慢性腎臟病糖尿患者治療準則 : KDIGO建議

建議使用新藥，但實際上很難施行 

 

幾年前，改善腎臟病全球預後工作小組 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)曾發表糖尿病且有慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)患者的治療指引 (Ann Intern Med 2021; 174:385)。 

但近來陸續有許多新的臨床試驗結果發表， 

KDIGO因此發表了一份指引更新， 

共有13項建議及52項對醫師的治療要點。 

此份更新著重在三種藥物 :  

(1) 第2型鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 (Sodium–glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑， 

(2) 類昇糖素胜肽-1 (Glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體促進劑， 

(3) 非類固醇礦物性皮質素拮抗劑finerenone。 

 

建議如下 :  

 

SGLT-2抑制劑 :  

推薦使用在糖尿病且CKD腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rates，eGFRs) ≥20 mL/minute/1.73 m2 的患者 (之前建議使用在eGFR ≥30 mL/minute)。 

開始使用後，即使eGFR小於20 mL/minute，SGLT-2抑制劑仍可持續使用， 

直到透析開始為止。 

若患者血糖已使用其他降血糖藥物控制，仍可加上SGLT-2抑制劑保護腎臟和心臟。 

 

GLP-1受體促進劑 :  

若患者有糖尿病+CKD+肥胖，GLP-1受體促進劑可加速減重。 

 

非類固醇礦物性皮質素拮抗劑 Finerenone:  

建議使用在糖尿病，CKD (eGFR ≥25 mL/minute)， 

且已使用最大容許劑量的ACEI或ARB，血鉀濃度仍正常且有蛋白尿的患者。 

開始使用此藥後，需監測血鉀濃度。 

 

若上述這些建議都能廣泛執行， 

那麼CKD惡化的狀況有可能得到緩解，減少或延遲患者進入透析的時間， 

並改善糖尿病及CKD患者的預後。 

但受制於經濟，社會及教育程度的障礙， 

如何讓這些昂貴但對生命有幫助的藥物能更有效且更能負擔的方式給病人， 

是一大考驗。 

 

參考資料 

1. Navaneethan SD et al. Diabetes management in chronic kidney disease: Synopsis of the KDIGO 2022 clinical practice guideline update. Ann Intern Med 2023 Jan 10; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M22-2904) 

2. Saunders M and Laiteerapong N. 2022 clinical practice guideline update for diabetes management of chronic kidney disease: An important first step, more work to do. Ann Intern Med 2023 Jan 10; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M22-3635) 

留言

張貼留言

這個網誌中的熱門文章

冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (MINOCA)

儘管血管攝影沒有嚴重阻塞，大部分MINOCA 的原因仍為缺血     6-15%的心肌梗塞 (Myocardial infractions，MIs)血管攝影沒有看到冠狀動脈阻塞  (可能所有主要血管的阻塞程度皆<50%)。   這種狀況我們稱為冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (Myocardial infraction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA)，主要發生在女性。   那麼，是甚麼原因造成MINOCA呢?     研究者進行一個多國研究，找了170位MINOCA女性，安排他們做 :    1.  心臟核磁共振 (Magnetic resonance imaging，MRI)。   2.  冠狀動脈光學同調電腦斷層 (Optical coherence tomography，OCT) :  透過血管內導管使用紅外線獲取冠狀動脈的切面影像，比傳統的血管內超音波解析度更高。     145位有做OCT者  :  67位有可能或確定的病灶如 斑塊破裂或斑塊堆疊。   116位有做MRI者  : 62位有缺血性異常，24位有非缺血性表徵 (如 : 心肌炎， 章魚壺心肌症  Takotsubo  syndrome，非缺血性心肌病變 ) 。   整體而言，98位有找到MINOCA病因，其中74位為缺血性，24位為 非缺血性。   18位患者找不到特定引起MINOCA的原因。     此研究顯示多種影像檢查可幫助找出大部分MINOCA的致病原因 。   儘管其中三分之二為缺血性 ，但血管攝影都沒有冠狀動脈阻塞。   了解MINOCA的致病機轉對後續治療及給予次級預防藥物是很重要的。   因此，診斷流程應盡可能找出 原因。     參考資料   Reynolds HR et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance ...
閱讀完整內容

肺炎新抗生素 - Lefamulin

現在已經很少發展新的抗生素，更何況是新的抗生素種類。 然而，最近有一個新的抗生素，於 2019 年 8 月美國食品藥物管理局准許上市。這個藥叫 Lefamulin （商品名 Xenleta ），適應症為細菌性肺炎。 Lefamulin 是一種新型抗生素。它屬於截短側耳素（ pleuromutilin ）類，與細菌核醣體的肽基轉移酶中心（ Peptidyl transferase center ， PTC ）結合，抑制細菌的蛋白合成，達到抑制細菌生長的效果。 第 3 期臨床試驗 LEAP1 顯示 : 靜脈注射 Lefamulin 的療效並不比靜脈注射 moxifloxacin 的療效差（ non-inferiority ）。 此外，因為其作用點在細菌的蛋白合成，細菌不容易對它產生抗藥性，也不會因為使用此藥產生對其他種類抗生素的抗藥性。 今天要看的這篇研究於 2019 年 9 月發表在 JAMA ，為另一篇 Lefumulin 的第 3 期臨床試驗 LEAP2 。 此研究共 19 國參與收案， 99 個收案據點，主要收案點位於東歐。 LEAP2 納入 738 名 18 歲以上可自主活動的社區性肺炎患者，平均年齡 57 歲。 40% 病人有抽菸，大多數病人都有合併症。 這些病人被分配至兩組 : 1.     Lefamulin 組 : 口服 Lefamulin 600 毫克 1 天 2 次，共 5 天療程。 2.     Moxifloxacin 組 : 口服 Moxifloxacin 400 毫克 1 天 1 次，共 7 天療程。 口服 Lefamulin 和 Moxifloxacin 效果一樣好，但腸胃副作用多 整體看來，兩組的療效相當。 兩組皆有 9 成的病人在用藥第 4 天及療程結束後都有臨床上的改善。 在已知致病細菌種類時，兩組的治療效果相當。其中包括少數感染到抗藥性肺炎鏈球菌或具 methicillin 抗藥性的金黃色葡萄球菌（ MRSA ）。 然而， Lefamulin 組病人有較多的腸胃副作用，大多為腹瀉及嘔吐。 腸胃副作用的比例 : Lefamulin 組 vs. Moxifloxacin ...
閱讀完整內容

糖尿病新藥 - Tirzepatide

Tirzepatide為GLP-1 +  GIP雙重促效劑，目前美國FDA尚未核准     類升糖素胜肽 -1 ( Glucagon-like peptide-1，GLP-1 )可 透過數個機轉讓血糖下降，包 括高血糖時 刺激胰島素分泌 及抑制升糖素分泌。   葡萄糖依賴性胰島素刺激多 肽 ( Glucose-dependent insulinotropic  polypeptide，GIP )可 在高血糖時刺激胰島素分泌，也能在低血糖時刺激升糖素釋放。   因此，若同時為GLP-1和GIP的雙重促效劑，理論上對第二型糖尿病人，不但可以控制血糖，還 能減少低血糖。     Tirzepatide為  GLP-1和GIP的雙重促效劑，目前美國FDA尚未核准。   該藥的藥廠進行兩個將此藥用在第二型糖尿病的臨床試驗。     一個試驗發表在刺絡針Lancet雜誌。   此試驗收案478位病人，被隨機分配至三種不同劑量的tirzepatide  (每 週皮下注射一 次) 及對照組。   大部分病人都沒有使用其他糖尿病藥物。   初始醣化血色素  (G lycosylated  hemoglobin，HbA 1c ) 平均 為7.9%，體重平均為86公斤。   經過40週，三種不同劑量都可降低 HbA 1c   約2% ，體重平均下降7 - 9公斤。   對照組的  HbA 1c  及體重皆無改變。   沒有發生嚴重低血糖。     另一個試驗發表在新英格蘭醫學雜誌上。   收案對象為1879位使用metformin治療的第二型糖尿病病人，平均  HbA 1c  為8.3%，平均體重為94公斤。   受試者以 1:1:1: 1的比例分為4組，分別接受三種劑量的tirzepatide，對照組則 接受GLP-1促效劑semaglutide，都每週注射一次。   40週後結果如下 :    1. HbA 1c   平均下降程度  :...
閱讀完整內容