慢性腎臟病糖尿患者治療準則 : KDIGO建議

建議使用新藥，但實際上很難施行 

 

幾年前，改善腎臟病全球預後工作小組 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)曾發表糖尿病且有慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)患者的治療指引 (Ann Intern Med 2021; 174:385)。 

但近來陸續有許多新的臨床試驗結果發表， 

KDIGO因此發表了一份指引更新， 

共有13項建議及52項對醫師的治療要點。 

此份更新著重在三種藥物 :  

(1) 第2型鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 (Sodium–glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑， 

(2) 類昇糖素胜肽-1 (Glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體促進劑， 

(3) 非類固醇礦物性皮質素拮抗劑finerenone。 

 

建議如下 :  

 

SGLT-2抑制劑 :  

推薦使用在糖尿病且CKD腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rates，eGFRs) ≥20 mL/minute/1.73 m2 的患者 (之前建議使用在eGFR ≥30 mL/minute)。 

開始使用後，即使eGFR小於20 mL/minute，SGLT-2抑制劑仍可持續使用， 

直到透析開始為止。 

若患者血糖已使用其他降血糖藥物控制，仍可加上SGLT-2抑制劑保護腎臟和心臟。 

 

GLP-1受體促進劑 :  

若患者有糖尿病+CKD+肥胖，GLP-1受體促進劑可加速減重。 

 

非類固醇礦物性皮質素拮抗劑 Finerenone:  

建議使用在糖尿病，CKD (eGFR ≥25 mL/minute)， 

且已使用最大容許劑量的ACEI或ARB，血鉀濃度仍正常且有蛋白尿的患者。 

開始使用此藥後，需監測血鉀濃度。 

 

若上述這些建議都能廣泛執行， 

那麼CKD惡化的狀況有可能得到緩解，減少或延遲患者進入透析的時間， 

並改善糖尿病及CKD患者的預後。 

但受制於經濟，社會及教育程度的障礙， 

如何讓這些昂貴但對生命有幫助的藥物能更有效且更能負擔的方式給病人， 

是一大考驗。 

 

參考資料 

1. Navaneethan SD et al. Diabetes management in chronic kidney disease: Synopsis of the KDIGO 2022 clinical practice guideline update. Ann Intern Med 2023 Jan 10; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M22-2904) 

2. Saunders M and Laiteerapong N. 2022 clinical practice guideline update for diabetes management of chronic kidney disease: An important first step, more work to do. Ann Intern Med 2023 Jan 10; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M22-3635) 

留言

張貼留言

這個網誌中的熱門文章

冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (MINOCA)

儘管血管攝影沒有嚴重阻塞，大部分MINOCA 的原因仍為缺血     6-15%的心肌梗塞 (Myocardial infractions，MIs)血管攝影沒有看到冠狀動脈阻塞  (可能所有主要血管的阻塞程度皆<50%)。   這種狀況我們稱為冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (Myocardial infraction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA)，主要發生在女性。   那麼，是甚麼原因造成MINOCA呢?     研究者進行一個多國研究，找了170位MINOCA女性，安排他們做 :    1.  心臟核磁共振 (Magnetic resonance imaging，MRI)。   2.  冠狀動脈光學同調電腦斷層 (Optical coherence tomography，OCT) :  透過血管內導管使用紅外線獲取冠狀動脈的切面影像，比傳統的血管內超音波解析度更高。     145位有做OCT者  :  67位有可能或確定的病灶如 斑塊破裂或斑塊堆疊。   116位有做MRI者  : 62位有缺血性異常，24位有非缺血性表徵 (如 : 心肌炎， 章魚壺心肌症  Takotsubo  syndrome，非缺血性心肌病變 ) 。   整體而言，98位有找到MINOCA病因，其中74位為缺血性，24位為 非缺血性。   18位患者找不到特定引起MINOCA的原因。     此研究顯示多種影像檢查可幫助找出大部分MINOCA的致病原因 。   儘管其中三分之二為缺血性 ，但血管攝影都沒有冠狀動脈阻塞。   了解MINOCA的致病機轉對後續治療及給予次級預防藥物是很重要的。   因此，診斷流程應盡可能找出 原因。     參考資料   Reynolds HR et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance imaging to determine underlying causes of MINOCA in women.   Circulation  2020 Nov 14; [e-pub ]. ( https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008 )  
閱讀完整內容

肺炎新抗生素 - Lefamulin

現在已經很少發展新的抗生素，更何況是新的抗生素種類。 然而，最近有一個新的抗生素，於 2019 年 8 月美國食品藥物管理局准許上市。這個藥叫 Lefamulin （商品名 Xenleta ），適應症為細菌性肺炎。 Lefamulin 是一種新型抗生素。它屬於截短側耳素（ pleuromutilin ）類，與細菌核醣體的肽基轉移酶中心（ Peptidyl transferase center ， PTC ）結合，抑制細菌的蛋白合成，達到抑制細菌生長的效果。 第 3 期臨床試驗 LEAP1 顯示 : 靜脈注射 Lefamulin 的療效並不比靜脈注射 moxifloxacin 的療效差（ non-inferiority ）。 此外，因為其作用點在細菌的蛋白合成，細菌不容易對它產生抗藥性，也不會因為使用此藥產生對其他種類抗生素的抗藥性。 今天要看的這篇研究於 2019 年 9 月發表在 JAMA ，為另一篇 Lefumulin 的第 3 期臨床試驗 LEAP2 。 此研究共 19 國參與收案， 99 個收案據點，主要收案點位於東歐。 LEAP2 納入 738 名 18 歲以上可自主活動的社區性肺炎患者，平均年齡 57 歲。 40% 病人有抽菸，大多數病人都有合併症。 這些病人被分配至兩組 : 1.     Lefamulin 組 : 口服 Lefamulin 600 毫克 1 天 2 次，共 5 天療程。 2.     Moxifloxacin 組 : 口服 Moxifloxacin 400 毫克 1 天 1 次，共 7 天療程。 口服 Lefamulin 和 Moxifloxacin 效果一樣好，但腸胃副作用多 整體看來，兩組的療效相當。 兩組皆有 9 成的病人在用藥第 4 天及療程結束後都有臨床上的改善。 在已知致病細菌種類時，兩組的治療效果相當。其中包括少數感染到抗藥性肺炎鏈球菌或具 methicillin 抗藥性的金黃色葡萄球菌（ MRSA ）。 然而， Lefamulin 組病人有較多的腸胃副作用，大多為腹瀉及嘔吐。 腸胃副作用的比例 : Lefamulin 組 vs. Moxifloxacin 組 = 17.9% vs. 7.6% 。 由於菌血症
閱讀完整內容

下腔靜脈過濾器的臨床指引

下腔靜脈 (Inferior vena cava，IVC)過濾器 的使用上目前並無高證據力的研究支持。   因此，美國學界整理34個IVC過濾器研究，指出其適應症及臨床常見問題。     1.  當病人出現急性肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)或深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis，DVT)，卻又禁用抗凝血劑時， 就可考慮使用IVC過濾器。   2.  再發性靜脈栓塞(venous thromboembolism，VTE)的病患 建議使用抗凝血劑， 不建議使用IVC過濾器 。除非心肺功能衰退的速度大過IVC過濾器的風險。   3.  急性VTE患者能使用抗凝血劑者，不建議常規放置IVC過濾器。   4.  DVT或PE患者若有進行進階治療如血栓溶解術 和 血栓 切除 術 時 ， 可考慮使用IVC過濾器。   5.  創傷或手術患者過去無VTE病史者，不建議預防性使用IVC過濾器。     IVC過濾器有許多潛在的風險，包含移位，斷裂，穿破血管，增加DVT風險。   因此，要不要放IVC過濾器須審慎評估。   大部分的血液科專家皆同意 : IVC過濾器的最常見適應症為禁用抗凝血劑的族群發生急性VTE時。   其他情形的適應症就沒那麼強，且可能過度濫用IVC過濾器。   當病人PE風險降低時， 就應考慮移除IVC過濾器。     參考資料   Kaufman JA et al. Society of Interventional Radiology clinical practice guideline for inferior vena cava filters in the treatment of patients with venous thromboembolic  disease.   J Vasc Interv Radiol  2020 Oct; 31: 1529.  ( https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.014 )    
閱讀完整內容