糖尿病患應選哪種藥接續在metformin之後使用?

GRADE試驗 : 胰島素，GLP-1受體促效劑，sulfonylureas，DPP-4抑制劑4種藥物在預後上的差別甚小 

 

臨床上我們常遇到的狀況是 :  

當患者已經使用metformin時，需要加上第二種降血糖藥物。 

但過去沒有這種第二種藥物的head-to-head比較。 

 

最近美國納入多個醫學中心的GRADE臨床試驗結果終於發表。 

共收案5047位第2型糖尿病患者，使用metformin情況下， 

再加上4種藥物之一的效果。 

受試者為剛診斷為糖尿病的患者，收案時平均診斷為糖尿病的時間為4年。 

這些人只服用metformin， 

糖化血色素 (glycosylated hemoglobin，HbA1c)的值在6.8%-8.5%之間，平均為7.5%。 

6%的患者有心臟病史。 

受試者被隨機分配至4組，分別加上下列血糖藥物 :

1. Sulfonylurea : glimepiride。 

2. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)抑制劑 : sitagliptin。 

3. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)受體促效劑 : liraglutide。 

4. 胰島素 : glargine。 

 

5年追蹤後，主要結論如下 :  

 

4組中，各有一小部份的人 HbA1c 可維持7.0%以內。 

其中liraglutide (32%) 和 glargine (33%) 的人數較多， 

glimepiride (28%) 和 sitagliptin (23%) 的人數較少。 

 

嚴重低血糖發生數很少，較常在glimepiride組發生。 

Glimepiride低血糖發生率為2.2%，其他組低血糖發生率約1%左右。 

 

所有分組的主要心血管事件 (Major adverse cardiovascular events，MACE: 如心肌梗塞，中風，心因性死亡)，高血壓，高血脂，蛋白尿，周邊神經病變發生率皆相似。 

 

若就任一個心血管事件 (MACE，不穩定心絞痛，需住院的心衰竭，需打通的心血管) 發生率，liraglutide組較低。 

其他組發生率為9%，liraglutide組為6.6%。 

若以需要治療人數計算，40人使用liraglutide治療5年可預防1件心血管事件發生。 

 

GRADE study顯示這4種藥物的差異很小。 

Liraglutide有稍好的心血管預後，且有稍佳的血糖控制結果。 

Glimepiride和其他藥物相比低血糖風險較高。 

 

此試驗有一些缺點包括 :  

沒有探討視網膜病變的發生率， 

在蛋白尿的差異上此試驗檢力太低， 

SGLT-2抑制劑當時因FDA尚未核准所以沒有納入。 

此試驗結果無法適用得病時間更久的糖尿病患，或基礎血糖控制更差的患者。 

 

然而，在實際開藥上， 

第二種血糖藥的選擇，多半不是基於效力或副作用，更多是成本考量。 

因此，雖然GRADE study顯示藥物間有些微差異， 

但這4種藥物的藥價差異卻更大。 

 

參考資料 

1. The GRADE Study Research Group. Glycemia reduction in type 2 diabetes — Microvascular and cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2022 Sep 22; 387:1075. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2200436) 

2. The GRADE Study Research Group. Glycemia reduction in type 2 diabetes — Glycemic outcomes. N Engl J Med 2022 Sep 22; 387:1063. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2200433) 

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