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大家都知道，抽菸有害身心健康。 對於身體的傷害，除了直接傷害肺部，也已證實為心血管疾病的高危險因子。 那麼，癮君子會問 : 如果我戒菸的話，甚麼時候會看到好處呢 ? 　 是否戒了之後，我的心血管疾病風險就跟正常人一樣呢 ? 此篇發表在 JAMA 上的研究，使用 Framingham Heart Study 這個著名的長期追蹤世代研究資料。總共收集了 8770 位平均年齡 42 歲，一開始沒有心血管疾病的參加者，追蹤其心血管疾病的發生率。 這些參加者， 5308 位曾經或現在有抽菸，平均每年抽 17 包菸，等於 3 個禮拜抽 1 包。每年抽超過 20 包者被歸類為重度抽菸者，共 2371 位。 追蹤 26 年後， 28% 的參加者發生心血管疾病，如心肌梗塞、中風、心衰竭、心血管疾病引起的死亡。 輕度抽菸者 : 戒菸 5 年後心血管風險下降，與不抽菸者相同 和沒戒菸仍持續抽菸的人相比，已戒菸 5 年的人其心血管疾病發生率明顯下降 : 每 1000 人年的發生率為 11.56 vs. 6.94 。 校正眾多因子後，輕度抽菸（每年抽 20 包以內）的已戒菸者，其心血管疾病發生率於 5 年內下降至和不抽菸者相同。 重度抽菸者的心血管風險 : 直到戒菸 15 年才會和不抽菸者相同 然而，重度抽菸的已戒菸者，其心血管疾病發生率雖然戒菸 5 年後會下降，但仍比不抽菸者還高。要戒菸 15 年後，心血管疾病的風險才會下降至和不抽菸者相同。 這個研究提供我們實用的資訊給想要戒菸的人 : 若為輕度抽菸者，戒菸後心血管風險 5 年內就可下降至基本值。 但是重度抽菸者要戒菸 15 年以上，心血管風險才會和不抽菸者相同。 參考資料 : Duncan MS et al. Association of smoking cessation with subsequent risk of cardiovascular disease.  JAMA 2019 Aug 20; 322:642. ( https://doi.org/10.1001/jama.2019.10298 )

腸道菌叢的改變，會引起腸道局部發炎並促使細胞產生癌變，增加未來得到大腸直腸癌的機會。 之前的研究認為服用抗生素和大腸直腸癌有關，但沒有詳細的分析資料。 英國的研究者使用英國的大型資料庫，做了一個匹配病例對照研究（ matched case-control study ）。 他們找了 28980 位得到大腸直腸癌的患者，與 137077 位沒得癌症的人的人進行配對，比較兩群人抗生素的服用量，並對大腸癌相關的危險因子進行校正。 平均追蹤時間為 8 年。 抗生素使用和未來得到大腸癌有相關性 : 種類及位置有差 此研究的結果如下 : 1.     得到大腸癌的人，有吃抗生素的比例較高 : 71.3% vs. 69.1% ， p<0.001 。 此相關性只存在於升結腸（ proximal colon ）部位。 2.     得到直腸癌的人，抗生素的使用量和對照組差不多 : 67.1% vs. 67.2% 。 3.     大腸癌發生和抗生素的劑量有關。 和完全沒使用抗生素的人相比 : a.     使用 1-15 天抗生素 : 得到大腸癌的可能性增加 1.08 倍。 b.     使用超過 60 天抗生素 : 得到大腸癌的可能性增加 1.17 倍。 P < 0.001 。 4.     使用抗生素，不但不會增加直腸癌，反而使用抗生素超過 60 天的人之後得到直腸癌的可能性降低為 0.85 倍。但是，使用短時間的抗生素對直腸癌的無影響。 5.     治療厭氧細菌的抗生素及盤尼西林類抗生素（特別是 ampicillin/amoxicillin ），會增加大腸癌的發生率。部位多在升結腸，隨抗生素劑量愈高，發生機率愈高（ dose-dependent ）。 6.     四環黴素（ tetracycline ）會減少直腸癌的發生率。 7.     在追蹤超過 15 年的病人，超過 10 年以前使用的抗生素在 10 年後會增加大腸癌的發生率（ 1.17 倍）。但是 10 年內使用的話，和大腸癌無相關性。 8.     抗生素使用和直腸癌的發生無關。 此篇研究看來，使用口服抗生素會增加大腸癌的發生率，但反而降低直腸癌的發生率。 儘管觀察性研究會受到干

小孩的泌尿道感染可能會造成腎結疤（ renal scarring ）。 小兒泌尿道感染治療的目的之一就是為了避免腎結疤的產生。 今天要看的研究發表在 JAMA Pediatric 上。研究者將兩個前瞻性多中心臨床試驗的受試者資料 : RIVUR （ Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux ）及 CUTIE （ Careful Urinary Tract Infection Evaluation ）拿來做實驗後的事後分析（ post hoc analysis ）。 共 345 位小孩納入分析。其特徵如下 : 1.     平均年齡為 19.4 個月。 2.     女生佔 89% 。 3.     64% 有膀胱輸尿管迴流（ vesicoureteral reflux ）。 4.     收案前並無腎結疤或使用預防性抗生素。 核醫檢查（ Technetium 99m dimercaptosuccinic acid kidney scans ）的時間為每次泌尿道感染後 4 個月及 2 年後收案結束時。 單次泌尿道感染不太留疤，但感染兩次以上有 >25% 的小孩腎臟結疤 結果如下 : 1.     50 個沒有泌尿道感染的小孩，沒有人產生腎結疤。 2.     246 個有 1 次泌尿道感染的小孩， 2.8% 產生腎結疤。 3.     35 個有 2 次泌尿道感染的小孩， 25.7% 產生腎結疤。 4.     17 個 3 次以上泌尿道感染的小孩， 28.6% 產生腎結疤。 和 1 次泌尿道感染的小孩產生腎結疤的比率比較起來 : 2 次泌尿道感染 : 12 倍 3 次以上泌尿道感染 : 14 倍 這群小孩因為是納入隨機試驗的受試者，所以是被篩選過的。 這群小孩大部分在一次泌尿道感染後，就沒有再發生後續的泌尿道感染。 只有一小部分得到一次泌尿道感染的病人產生腎結疤。 這篇文章的賣點為發生兩次以上泌尿道感染的小孩，之後腎損傷的機會高很多。 因此，我們須找出甚麼樣的小孩容易再發生二次感染。 除此之外，在發生過泌尿道感染的孩童，我們須特別注意後續

糖尿病的治療，除了藥物控制以外，減重手術也是近 20 年來的焦點。 減重手術目前多為縮胃繞道手術 : 將胃體積縮小後，繞過十二指腸和空腸，將胃出口接到小腸後段，減少腸道吸收面積。 這個手術在肥胖的糖尿病病人，除了可減重外，還可改善血糖。 胃繞道手術改善糖尿病的可能機轉如下 : 1.       手術後食物不會經過十二指腸和部分小腸，造成的養分吸收減少。 2.       腸道荷爾蒙的分泌，如 GLP-1 分泌增加。 GLP-1 是一種腸道荷爾蒙 — 類升糖素胜肽 -1 （ Glucagon-like peptide-1, GLP-1 ），由小腸壁上的腸道內分泌細胞 —L 細胞所分泌。食物進入腸胃道後， GLP-1 就分泌出來，刺激胰島素分泌，同時減少升糖素來調節血糖。 3.       腸內菌種的改變。 內視鏡十二指腸黏膜燒灼術（ Endoscopic duodenal mucosal resurfacing, DMR ），是一個新的微創技術，在十二指腸後段的黏膜進行環狀熱燒灼。這項技術相較於縮胃繞道手術較無侵入性。 為了驗證 DMR 的效果和安全性，研究者進行了一個多國多家醫學中心的前瞻性試驗，對 46 位糖尿病患者進行 DMR 。 BMI 範圍為 24-40 。最後共 36 名患者進入最後分析。沒納入統計的患者主要因內視鏡技術問題而無法完成 DMR 。 接受內視鏡十二指腸黏膜燒灼術一年後，糖尿病指數明顯改善 做完 DMR 半年，各項糖尿病的指標皆有改善 : 1.     糖化血色素（ HbA1C ） 下降 10mmol/mol (0.9%), p<0.001 。 2.     空腹血糖下降 1.7mmol/L (31mg/dL), p<0.001 。 3.     胰島素抗性指數（ Homeostatic model assessment for insulin resistance, HOMA-IR ）下降 2.9, p<0.001 。 這些指數下降皆維持至做完手術 1 年。 糖化血色素的改變和體重下降無關。 DMR 引起的併發症 : 發生在 52% 的病患， 81% 為輕微，只有 1 名產生嚴重併發症。 從這個實驗看來，十二指腸確

急性中風病人嚴格的血糖控制 : 預後不會比較好 許多中風病人都有糖尿病。在急性腦梗塞發生時，有 40% 的人合併有高血糖。之前的研究顯示 : 高血糖常帶來不良影響，包括 : 腦缺血範圍擴大，腦梗塞區域再出血的機率增加。 但是積極的血糖控制可以改善急性腦梗塞病人的預後嗎 ?  目前仍不清楚，因此產生了此篇研究。 此研究為 SHINE （ Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort ） study ，在美國多家醫學中心進行調查。 在 2012~2018 年間，研究者收集了 1151 名急性腦梗塞的病患。 收案條件 : 1.     中風發生 12 小時內。 2.     合併高血糖（糖尿病病人血糖 > 110mg/dL ，無糖尿病者血糖 >150mg/dL ）。 這群病人的特性如下 : 1.     平均年齡 : 66 歲。 2.     女性 : 46% 。 3.     美國國家衛生研究院腦中風量表（ National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS ）分數 : 中位數為 7 。 4.     接受血栓溶解劑治療 : 63% 。 這群病人被隨機分派至兩組 : 1.     血糖積極控制組 : 靜脈注射胰島素，目標 : 80-130 mg/dL 。 2.     標準血糖治療組 : 皮下注射胰島素，目標 : 80-179 mg/dL 。 胰島素控制時間最多至 72 小時。 治療的 72 小時期間，兩組的平均血糖 : 積極組 118 mg/dL ，標準組 179 mg/dL 。 實驗結果是看 90 天後的日常生活狀態 是否有比剛中風時改善，使用改良 Rankin 量表（ modified Rankin score ， MRS ）評估。 積極組改善 20.5% ，標準組改善 21.6% ， p 值 =0.55 。兩者並無差異。 低血糖發生的比率 : 積極組為 11.2% ，標準組為 3.2% 。 這個臨床試驗的結果並不鼓勵我們在急性腦梗塞發生時太過積極降血糖。 目前美國心臟學會和美國中風學會對急性中風