老年急性冠心症患者的抗血小板藥物使用


和Ticagrelor相比，Clopidogrel效果沒有比較差且出血率低

目前非ST段上升急性冠心症(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)的藥物指引 : 建議使用效果更強的P2Y12抑制劑如ticagrelor和prasugrel，clopidogrel的藥物效果較差。

然而，老年人的出血率比年輕人高，而這比更強的抗血小板藥物帶來的抗血栓效果來得重要。

荷蘭的研究者進行一個臨床試驗 : POPular AGE trial (NCT02317198)。
於2013-2018年間，在荷蘭12家醫院收案1002名年齡≥70歲的NSTE-ACS患者。
這些患者一組吃clopidogrel，另一組吃更強的P2Y12抑制劑ticagrelor或prasugrel。
此臨床試驗為開放式，從病人症狀出現的72小時內開始標準初始負荷劑量，之後給予維持劑量1年。
主要預期目標為 :
1.    大型或小型出血。
2.    總體臨床好處 : 全因死亡率，心肌梗塞，中風及出血的加總。

結果如下 :
1.    在強效P2Y12抑制劑的選擇上，大部分病人(95%)選擇ticagrelor。因此，此研究結果不適用於prasugrel。
2.    89%的病人接受冠狀動脈血管攝影檢查。
3.    提早停藥的病人 : 47%的Ticagrelor/prasugrel組及22%的clopidogrel組。
4.    出血率 : clopidogrel組較低。
Clopidogrel vs. Ticagrelor = 18% vs. 24%。
5.    總體臨床好處 : Clopidogrel不比ticagrelor差。
Clopidogrel vs. Ticagrelor = 28% vs. 32%。

老年人的治療選擇上，必須在出血及再次血栓事件發生上取一個平衡。
雖然此臨床試驗的開放式實驗設計是一個重要的缺點，但POPular AGE trial反映出許多臨床常見的情形，包含Ticagrelor的高停藥率。
因此，如果是出血高危險群的老年人，NSTE-ACS的首選會是clopidogrel。
隨著塗藥支架的發展愈來愈進步，抗血小板效果的強度需求跟著降低。
然而，此試驗依舊無法回答幾個問題 :
這個結果適用於Prasugrel嗎?
以及效果沒那麼強的抗血小板藥物真正在老年人血管栓塞事件的影響。畢竟此研究看的是總體臨床好處，而非血栓事件。

參考資料
Gimbel M et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): The randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020 Apr 25; 395:1374. (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30325-1)

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