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治療高尿酸血症到底可不可以保護腎臟 ? 長久以來支持和反對者皆有。 新英格蘭醫學雜誌發表兩篇臨床試驗，研究者使用 allopurinol 降低尿酸，看是否會改變慢性腎臟病 (chronic kidney disease ， CKD) 的病程。 第一個試驗納入 267 位平均 51 歲的第一型糖尿病患者，尿酸 ≥4.5 mg/dL ，腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rate ， eGFR) 為 40-100 mL/minute/1.73 m 2 ，有蛋白尿或每年 eGFR 下降速率 ≥3 mL/min 。 參加者接受 allopurinol 每天 200-400mg 或安慰劑治療。 Allopurinol 組的尿酸值從 6.1 降到 3.9 mg/dL 。 經過 3 年追蹤後，兩組腎功能下降程度相同，且 allopurinol 無法預防蛋白尿。 第二個試驗納入 369 位平均 62 歲的 CKD 第 3 或 4 期患者，有蛋白尿或每年 eGFR 下降速率 ≥3 mL/min ，其中一半病人為糖尿病腎病變。 患者接受 allopurinol 每日 300mg 或安慰劑 2 年。 Allopurinol 組的尿酸值從 8.2 降到 5.3 mg/dL 。 結果 allopurinol 無法改變腎功能下降程度和蛋白尿程度。 參考資料 1.     Doria A et al. Serum urate lowering with allopurinol and kidney function in type 1 diabetes.  N Engl J Med  2020 Jun 25; 382:2493. ( https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624 ) 2.     Badve SV et al. Effects of allopurinol on the progression of chronic kidney disease.  N Engl J Med  2020 Jun 25; 382:2504. ( https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833 )

40 年國際資料 : 平均膽固醇最高的區域已從西方國家轉移到東亞及東南亞 發展中國家經濟發展的同時，這些地方非傳染性慢性疾病的流行病學也逐漸轉變。 心血管疾病已是發展中國家的死因前幾名。 非傳染性慢性疾病危險因子工作團隊 (The Non-communicable Disease Risk Factor Collaboration) 中的研究者就探討全球血中膽固醇的變化趨勢，想要看危險因子的變化。 研究者收集 1127 個族群研究，共有 1 億 2 百 6 十萬筆 18 歲以上成人的血脂肪資料。時間涵蓋 1980 年至 2018 年。 2018 年，全球年齡標準化後的平均總膽固醇為 178 mg/dL ，非高密度膽固醇 (non-HDL) 為 128 mg/dL 。 平均膽固醇值經過將近 40 年的追蹤其實變化不大。 非高密度膽固醇下降最大的國家為高收入國家，如歐洲，北美及澳洲。 非高密度膽固醇上升最多的國家為東亞及東南亞的中低收入國家。 由於三分之一的死亡來自心肌梗塞和中風，研究者估計非高密度膽固醇上升在 2017 年造成將近 4 百萬人死亡。 1990 到 2017 年，死於非高密度膽固醇上升的數目增加 91 萬人。 其中西方國家的死亡數下降，亞洲國家死亡數大幅上升。 由此看來 : 經過 40 年，非高密度膽固醇上升對亞洲國家的影響比西方國家更大。 參考資料 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Repositioning of the global epicentre of non-optimal cholesterol.  Nature  2020 Jun; 582:73. ( https://doi.org/10.1038/s41586-020-2338-1 )

神經學期刊 Neurology 最近刊登一篇單一醫院進行的前瞻性臨床試驗，探討預防陣發性偏頭痛上，瑜珈是否可作為標準治療 (standard-of-care ， SoC) 的額外療法。 160 名受試者中，有 114 名完成 3 個月的試驗。 主要預期目標為 3 個月內平均每月頭痛發作的天數 (mean monthly headache days ， MMHDs) 。 結果如下 : 1.     兩組 MMHDs 都有下降，但瑜珈組下降較多 : 兩組差距為 3.53 天。 2.     生活品質 ( 使用 Headache Impact Test (HIT)–6 and Migraine Disability Assessment scales 評估 ) : 兩組皆有改善。 3.     急性藥物使用 ( 藥物總數 ) : 兩組皆有改善，但瑜珈組減少較多。 4.     沒有出現嚴重副作用。 5.     瑜珈組 57 人中只有 1 人出現體重增加的副作用。 從此研究結果看來，瑜珈是安全且可有效改善頭痛的。 然而，此研究樣本數雖然是目前發表研究中最多的，但還是不多且不具統計檢力。 在非藥物研究中，受試者的反應偏差是很難減少的。 此研究中為了遵從性，瑜珈組的接觸時間較長，而這部分沒有在對照組納入考慮。 此外，很難評估效益是只在這一組瑜珈還是各種瑜珈活動都有幫助。 瑜珈是怎麼影響頭痛的病生理學機轉未明。 要證明假說，還需要更精密的科學方法來建構關聯性。 參考資料 Kumar A et al. Effect of yoga as add-on therapy in migraine (CONTAIN): A randomized clinical trial.  Neurology  2020 May 26; 94:e2203. ( https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009473 )

有氧運動對認知及腦血管是否有幫助呢 ? 研究者在 206 位低運動量的健康成人進行一個介入研究。 這些人平均年齡 66 歲， 51% 為女性，平均血壓 126/74 mmHg 。 幾個值的測量方式為 : 1.     認知目標 : 執行功能，記憶，流暢度，執行速度及注意力的表現。 2.     有氧能力 : 參與者用跑步機運動時的最大耗氧量。 3.     腦血管血流 : 穿顱超音波測量中腦動脈 (middle cerebral artery ， MCA) 。 腦血管功能分別於休息，常氧性高碳酸血症 (euoxic hypercapnia) ，次最大量運動 (submaximal exercise) 時評估。 所有參加者都接受了 6 個月的運動監督課程 : 每次 20-40 分鐘，每周 3 次，主要為加強有氧能力。 參加者也被要求參加每週額外一次不受監督的課程。 結果如下 : 1.     有氧運動可改善執行功能，語言記憶，流暢度，執行速度及有氧能力。 2.     有氧運動和下列血管表現相關 : (1)   增加 MCA 的平均最大流速。 (2)   腦血管電導指數 (Cerebrovascular conductance index ， CVCi) 上升。 (3)   腦血管電阻指數 (Cerebrovascular resistance index ， CVRi) 下降。 CVCi 上升和 CVRi 下降同時於休息，常氧性高碳酸血症，次最大量運動時出現。 3.     後續分析中， CVRi 介入前後的變化和下列有關 : (1)   與次最大量運動的執行功能變化呈負相關。 (2)   與常氧性高碳酸血症下流暢度變化呈正相關。 由上述實驗結果看來 : 有氧運動可改善認知及腦血管功能。 我們應建議病人從事有氧運動以保持大腦健康。 然而，有高血壓或腦血管疾病患者是否會得到同樣的改善尚待研究，且應配合神經學影像觀察大腦結構是否亦有變化。 參考資料 Guadagni V et al. Aerobic exercise improves cognition and cerebrovascular regulation in older adult

夜間藍光會活化憂鬱行為的腦迴路 目前的研究發現 : 白天光線可改善憂鬱，晚上光線卻會造成憂鬱。 中國的研究者進行一連串複雜的老鼠試驗，檢視白天或夜間照射 2 小時藍光造成的影響 (BLID vs. BLAN) 。 結果發現 : 3 週的 BLAN 而非 BLID 會誘發持續性的類似憂鬱行為，如無法感到快樂 anhedonia 和無助，沒有晝夜節律，整體行為及睡眠變化。 此效應受 (1) 調控非成像視覺的視網膜神經節細胞， (2) perihabenular 背核， (3) nucleus accumbens 的連結控制。 夜間節律控制此回路，使其對 BLAN 而非 BLID 的活化具敏感性。 此研究發現夜間光線會活化腦迴路引發負面感受。 這代表哺乳動物避開夜間光線的行為可能是一種遠離危險的演化。 雖然此老鼠品種和人類不同沒有褪黑激素 melatonin ，但夜間光線刺激產生的煩躁行為可應用到人類。 臨床應用為容易憂鬱的人可減少 BLAN 暴露，特別是電腦螢幕，電視和手機。 住在都市且無法避免夜晚強光的人，憂鬱治療可考慮使用遮光窗簾。 參考資料 An K et al. A circadian rhythm-gated subcortical pathway for nighttime-light-induced depressive-like behaviors in mice.  Nat Neurosci  2020 Jun 1; [e-pub]. ( https://doi.org/10.1038/s41593-020-0640-8 )

Apixaban : 出血和栓塞風險皆小於 warfarin 過去，嚴重腎病患者的抗凝血劑選項一直是 warfarin 。 雖然 apixaban 已經取得在末期腎病 (End-stage renal disease ， ESRD) 患者的使用權，但由於其數據來自小型樣本的藥物動力學資料，所以血液科醫師不願意在嚴重腎病患者使用 apixaban 。 然而， apixaban 在此族群的安全性及有效性回顧性研究已愈來愈多。 最近一個回顧型長期追蹤研究，研究者收集美國密西根州東南區 4 間醫療照護系統的 861 名 ESRD 病患資料，腎絲球廓清率皆 <25 mL/min 。 這些人為新開始使用抗凝血劑的病患 : 733 位使用 warfarin ， 128 位使用 apixaban 。 主要研究預後為使用抗凝血劑 6 個月內第一次出血或血栓事件發生的時間。 結果如下 : 1.     病患本身特性 : apixaban 組在底下幾項明顯較高。 (1)   年齡 : Apixaban vs. Warfarin = 74 vs. 67 歲。 (2)   心衰竭 : Apixaban vs. Warfarin = 53% vs. 36% 。 (3)   心房震顫 : Apixaban vs. Warfarin = 63 vs. 30% 。 (4)   放置支架 : Apixaban vs. Warfarin = 17 vs. 6% 。 (5)   高血脂 : Apixaban vs. Warfarin = 45% vs. 30% 。 2.     靜脈栓塞 : apixaban 組較少。 Apixaban vs. Warfarin = 14% vs. 32% ， P<0.01 。 3.     栓塞或出血風險 : Apixaban 組較低，風險比為 0.47 。 4.     兩組在下列項目無差別 : 死亡率，發生栓塞的時間和比率，發生出血的時間和比率。 5.     出血風險 : Apixaban 5mg 一天兩次的人，比 apixaban 2.5mg 一天兩次或 warfarin 組還要低。 雖然回顧性研究有其限制，但血液科醫師需要更多