消化不良 : 該如何處理?


小於60歲 : 治療幽門螺旋桿菌是最有效的方法

當一位消化不良(dyspepsia)的病患到門診求診時，要怎麼處理呢?
目前對於甚麼是最好的治療方針尚無共識。

英國醫學雜誌BMJ發表了一篇統合分析。
研究者納入了15個臨床試驗，共6162名參加者，追蹤超過一年。

研究者比較5種消化不良的處理方式 :
1.    直接做內視鏡。
2.    Test-and-scope : 先驗有無幽門螺旋桿菌 Helicobacter pylori 感染。若為陽性，再做內視鏡。
3.    Test-and-treat : 先驗有無幽門螺旋桿菌 H. pylori 感染。若為陽性，則開抗生素完成殺菌療程。
4.    直接開抑制胃酸的藥。
5.    症狀治療。

這些治療方式以效果(例如: 病人在追蹤期症狀改善的機率)來做排名的順序為 :
1.    Test-and-treat
2.    直接做內視鏡
3.    Test-and-scope
4.    直接吃抑制胃酸的藥
5.    症狀治療
然而，統計上並無顯著差異。

Test-and-treat這組和其他組相比，除了症狀治療組外，做內視鏡的比率較低。
在病患滿意度方面，直接做內視鏡這組的滿意度比test-and-treat或吃抑制胃酸藥這兩組還高。
所有病人中只有20名被診斷癌症。

在這個統合分析中，消化不良的病人使用test-and-treat方式處理，可有效改善症狀，且做較少的內視鏡。

目前美國及加拿大的診療指引，在年輕病人(<60歲)族群，也是建議使用test-and-treat作為第一線方式(Am J Gastroenterol 2017; 112:988)。
值得注意的是，診療指引亦建議 : 在老年族群(≥60歲)或任何年齡出現警訊徵兆(如吞嚥困難，體重減輕，貧血)時，第一線診療方式為內視鏡。

在大部分的研究中，幽門螺旋桿菌的盛行率為30-50%。
若在幽門螺旋桿菌盛行率較低的地區，test-and-treat是否還會是最好的治療方式仍存疑。

首先，幽門螺旋桿菌的盛行率在世界各地逐漸下降中。
這些納入統合分析的研究都是15年前發表的，而且沒有一個是在美國進行的。
如果H. pylori 的盛行率不到20%，test-and-treat算起來是沒有效的。
白人的H. pylori 盛行率不高，黑人，亞洲人及西班牙拉丁美裔的盛行率高。

此外，此研究的對象為初次診察的病患。
若為已確診有H. pylori 感染但無潰瘍(內視鏡陰性消化不良)的病患，使用抗生素進行H. pylori 殺菌的效果不一定好。

因此，若一個病患因為消化不良的症狀求診，第一步我們可以給他做一個非侵入性的H. pylori 檢驗，若為陽性則進行殺菌治療。
但更重要的是，若這一步無效後，我們應該要思考下一步該做甚麼。

參考資料
Eusebi LH et al. Effectiveness of management strategies for uninvestigated dyspepsia: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019 Dec 11; 367:l6483. (https://doi.org/10.1136/bmj.l6483)

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