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腎上腺素（ Epinephrine ）是過敏性休克（ anaphylaxis ）的標準第一線用藥。 然而，我們常忘記要先給腎上腺素，只記得在過敏時給抗組織胺（ antihistamine ）或類固醇（ corticosteroid ）。 腎上腺素不是忘記給，不然就是等抗組織胺或類固醇給完之後才想到要給。 今天要看的這篇研究，使用一個加拿大 6 年追蹤的過敏資料庫，調查 3498 位過敏性休克病患，評估不同藥物的成效。 這些人皆因過敏性休克有至急診室就醫且納入加拿大過敏資料庫。 這些人當中 : 80.3% 的病例為小孩食物過敏。 尚未到達醫院前，接受藥物的比率 : 1.     腎上腺素 : 31% 。 2.     抗組織胺 : 46% 。 3.     類固醇 : 2% 。 到達急診後，不到一半的患者接受腎上腺素。 腎上腺素最重要 如果到院前就已給腎上腺素，之後發生嚴重過敏反應（到達急診後需要 2 劑以上腎上腺素）的風險下降至 0.23 倍， 95% 信賴區間為 0.14-0.38 。 抗組織胺可以用 到院前給予抗組織胺，也可降低急診室給予腎上腺素的比率至 0.61 倍， 95% 信賴區間為 0.44-0.85 。 類固醇不要用 到院前給予類固醇的患者，之後住病房 / 加護病房的比率為 2.84 倍， 95% 信賴區間為 1.55-6.97 。 即使將過敏反應的嚴重程度納進考慮，類固醇也不會帶來好處。 當我們看到過敏反應發生時，除了腎上腺素和抗組織胺外，直覺上都會給予類固醇。有些人甚至只給抗組織胺和類固醇，而沒有給腎上腺素。 但我們應時時提醒自己 : 中度至重度過敏性休克， 0.3-0.5 毫克腎上腺素大腿肌肉注射是首選治療。 口服的抗組織胺可以和腎上腺素並用，或使用在有輕微皮膚症狀的病人。 同時使用腎上腺素和抗組織胺，可降低嚴重反應（需要打到 2 支腎上腺素）的風險。 此外，在過敏性休克的病人給予類固醇，不一定有效反而可能有害。 參考資料 Gabrielli S et al. Evaluation of prehospital management in a Canadian emergency depart

失眠可能會增加自殺的風險，但治療失眠是否可降低自殺念頭呢 ? 實證的研究並不清楚。 今天要看的這篇研究，研究者 103 位 18-65 歲憂鬱症患者進行一個隨機分配的雙盲臨床試驗。 這些患者同時有憂鬱症，失眠及自殺念頭。 在治療憂鬱症，給予抗憂鬱劑 – 選擇性血清素回收抑制劑（ selective serotonin reuptake inhibitor ， SSRI ）的同時，這些病患被分為兩組 : 一組給予緩釋劑型的安眠藥 Zolpidem （ Zolpidem-CR ），一組給予安慰劑。 在此研究中 : 失眠的定義 : (1) 難入睡， (2) 入睡後容易醒來， (3) 　睡眠品質差。 自殺意念的定義為 : 有自殺想法但沒有自殺計畫或自殺意圖。 評估工具為 : 1.     自評性的自殺意念量表（ the Scale for Suicide Ideation ） 2.     客觀評分的 Columbia–Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) 。 此研究在 3 個地點，每個病人接受調查的時間為 8 週。 隨機分配的分層根據 : (1) 性別， (2) 地點， (3) 之前是否有自殺行為。 Zolpidem-CR 的劑量為每晚 6.25 – 12.5 毫克。 SSRI 的種類為每天 fluoxetine 20 毫克， sertraline 50 毫克或 citalopram 20 毫克。 劑量在 4 週之後可能會增加一倍。 排除條件為 : 躁鬱症，精神失調症，藥物濫用，尿檢陽性，極度肥胖和睡眠呼吸中止症患者。 參加者共 62% 為女性。大部分都合併嚴重憂鬱症及失眠。 18% 自述很難控制自殺念頭的產生 ; 40% 有廣泛性焦慮症 ; 28% 有創傷後壓力症候群。 嚴重失眠者 : 服用抗憂鬱劑同時加上安眠藥，可減輕病人的自殺念頭 接受藥物 8 週後，失眠及自殺意念的比率 : 在兩組皆下降。 Zolpidem-CR 組失眠改善的比率比安慰劑組多。 自殺意圖的評估方面 : 1.     患者自評自殺意念量表分數 : 兩組無差異。 2.     醫師評估的 C-SSRS 分數

美國食品藥物管理局（ Food and Drug Administration , FDA ）在 2019 年 9 月 20 日發布新聞稿，准許口服 semaglutide 可附加使用於已用飲食運動控制的第二型糖尿病病人。 此藥的商品名為 Rybelsus ，是第一個不需注射的昇糖素類似胜肽（ Glucagon-like peptide-1, GLP-1 ）促效劑。 人體進食後，會分泌腸泌素包括 GLP-1 。當血糖上升時， GLP-1 會促進胰島素分泌，使血中的葡萄糖進入肌肉與肝臟儲存。 GLP-1 會抑制昇糖素，使肝臟不繼續製造葡萄糖。另外， GLP-1 會降低胃排空的速度，抑制食慾。 糖尿病病人的 GLP-1 經常不夠。 Rybelsus 的作用則類似 GLP-1 ，補強糖尿病人 GLP-1 不足的部分。 在臨床試驗中，服用 semaglutide 的病人與服用安慰劑病人相比，更容易達到糖化血色素 <7% 的目標（ Semaglutide 7-14mg 組 vs. 安慰劑組 = 69-77% vs. 31% ）。 然而， FDA 提醒 : 此藥並非糖尿病的首選藥物。 此藥的包裝外有警語標示 : 此藥有可能會增加甲狀腺髓質癌。 若個人或家族有甲狀腺髓質癌或第二型多發性內分泌腫瘤者不可使用。 另外，此藥不可使用於第一型糖尿病及糖尿病酮酸病變患者。 Rybelsus 需在早餐飯前 30 分鐘服用。 因為會減緩消化，所以開始用藥前應和醫師討論是否會影響其他藥物吸收。 最常見的副作用為噁心，嘔吐，腹瀉，食慾減低，消化不良及便秘。 此藥的其他嚴重副作用包括急性腎損傷，糖尿病視網膜病變，過敏反應，低血糖及胰臟炎。 路透社報導指出，目前諾和諾德公司尚未公布口服 semaglutide 的藥價。 目前的注射劑型為 Victoza （ Liraglutide ，天天施打）及 Trulicity （ dulaglutide ，每週施打一次）。 台灣的健保藥價分別為每支 1,786 元及每支 874 元。 參考資料 1.     FDA 新聞稿 https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approve

對醫師而言，被告醫療疏失是夢魘，造成極大的心理壓力。 但被告會改變日後的醫療行為嗎 ? Annals of Emergency Medicine 發表了一篇研究，使用美國 11 州 59 個急診部門的資料。研究者先找出有被告醫療疏失的醫師，再以 1:3 的方式配對同一時間在同一急診室工作沒有被告的醫師，進行病例對照研究。 調查時間為 2010~2015 年，範圍時間為醫療疏失提告的前 12 個月到後 23 個月。 研究指標為 : 1.     照護強度 : 簽病人的住院率 / 每班急診人次 2.     照護速度 : 病人留觀時間 / 每小時就診人次 3.     病人體驗 : 每月醫師滿意度（ Press Ganey Percentage Rank ） 這個研究共分析了 170 萬名急診就診人次，調查了 65 名被告醫療疏失的急診醫師，及 140 位沒被告的醫師。 被提告的 69 件醫療疏失 : 1.     47 件撤告。 2.     17 件和解。 3.     3 件被告端（醫師）勝訴。 4.     2 件原告端（病人）勝訴。 被告的急診醫師有較高的病人滿意度，但醫療行為不會改變 在被告後，照護強度及照護速度並沒有改變。 然而，在被告之後，病人滿意度馬上就增加且持續。 被告醫師的每月平均 Press-Ganey 滿意度百分比提升 6.5 ， 95% 信賴區間為 0.67-12.38 。 增加最多的為 46 位被提告「診斷錯誤｣的醫師，滿意度百分比提升 10.52 ， 95% 信賴區間為 3.72-17.32 。 其他部分則沒有和對照組有明顯差異。 原本我們認為，當醫師被告了之後，會在醫療行為上更保守，採取更多防禦性醫療。 然而，這篇研究發現 : 被告之後醫療行為其實沒甚麼變，反而滿意度增加。 但這個滿意度改善，並不是醫師花更多時間在病人身上，因為照護速度指標並沒有改變。 從這篇研究看來，大部分的醫療訴訟最後都撤告，和解或勝訴。代表大部分的訴訟醫療端不一定有錯。 當急診醫師面對訴訟時，並不會大幅改變自己的行醫模式。因為有訴訟並不代表錯誤有發生。 參考資料 Carlson JN et al. Emergency

第二型鈉離子依賴型葡萄糖轉運體 (SGLT-2 ）抑制劑 是目前最夯的降血糖用藥。 它的作用位置在腎臟，可以抑制腎小管對葡萄糖的再吸收，使葡萄糖經由尿液排除 。目前的研究發現，它除了降血糖以外，還可以保護腎臟及心臟。 最新一篇發表在新英格蘭醫學雜誌上的研究顯示 : Dapagliflozin 這個 SGLT-2 抑制劑，可在心衰竭病人上減少心衰竭變差及心血管死亡率，不管病人是否有糖尿病。 這個跨國的第三期臨床試驗，在藥廠的參與下，共納入 4744 位病人。 他們心衰竭程度為美國 紐約心臟學會心臟功能分類 （ New York Heart Association Functional Classification ）二 ~ 四期 ，或 左心室射出分率（ Left-ventricular ejection fractions ， LVEF ） 射出分率 <40% 的人。 他們被分為兩組，分別每天給予 dapagliflozin 10 毫克或安慰劑。 主要研究指標 : 心衰竭變差（需要住院或緊急注射治療）或心血管死亡。 經過 18.2 個月追蹤後， 1.     心衰竭變差及心血管死亡的發生率 : Dapagliflozin 組 vs. 安慰劑組 = 16.3% vs. 21.2% 。 風險比為 0.74 ， 95% 信賴區間為 0.65-0.85 ， p<0.001 。 2.     心衰竭變差發生率 : Dapagliflozin 組 vs. 安慰劑組 = 10% vs. 13.7% 。 風險比為 0.70 ， 95% 信賴區間為 0.59-0.83 。 3.     心血管死亡率 : Dapagliflozin 組 vs. 安慰劑組 = 9.6% vs. 11.5% 。 風險比為 0.82 ， 95% 信賴區間為 0.69-0.98 。 4.     整體死亡率 : Dapagliflozin 組 vs. 安慰劑組 = 11.6% vs. 13.9% 。 風險比為 0.83 ， 95% 信賴區間為 0.71-0.97 。 作者估計，每 21 位病人服用 dapagliflozin ，可預防 1 次心衰竭變差或心血管死亡的發生。