心房顫動+慢性冠心症者，該怎麼吃抗血栓藥?


心房顫動（Atrial fibrillation，Af）是最常見的心臟節律異常，平均每100人就有1位罹患心房顫動。隨著年齡增加，罹病的比例愈高。

此疾病的特色為心跳不規則，最常發生的併發症為中風。
中風需要使用抗凝血劑做預防。若不吃藥，每年有5%的機率得到缺血性中風。

抗凝血劑以前只能使用warfarin這個古老藥物。warfarin要抽血監測凝血時間範圍，經肝代謝會與許多藥物食物產生交互作用，臨床上使用非常麻煩。因此，病人不愛用，醫師又怕用了腦出血機率增加，所以過去Af的抗凝血治療率低迷。

最近十年，新型口服抗凝血劑發明，藥效和warfarin相當，不須常規監測抗凝血作用，副作用少，不和藥物食物起交互作用，所以臨床上許多原本須使用warfarin的狀況，如靜脈血栓及心房顫動，皆開始使用新型藥物。

然而，冠狀動脈疾病的標準治療為抗血小板藥物。
有心房顫動同時合併有冠狀動脈疾病者，是只要使用抗凝血劑就好呢? 還是也要加上抗血小板藥物?

之前幾個臨床試驗如RE-DUAL告訴我們 : 心房顫動者合併急性冠心症者，做完心導管放完支架一年內應使用抗凝血劑再加上一種抗血小板藥物。

然而，做完心導管一年以上的慢性冠心症病人也照這樣吃嗎?

最近發表的AFIRE study，日本的研究者進行了一個臨床試驗，對這類病人提供了資料，發表在新英格蘭醫學雜誌。

只給抗凝血劑不給抗血小板藥對心房顫動合併慢性冠心症者最好

研究者納入2236名心房顫動的患者，過去有接受心導管或心臟繞道手術至少一年以上，或血管攝影證實有冠狀動脈疾病（狹窄≥50%）但沒有接受氣球擴張或支架者，分配至兩組。
1.    單吃組 : 只吃Rivaroxaben。
2.    合併組 : Rivaroxaben + 抗血小板藥物（aspirin或P2Y12 抑制劑 : Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel）。

此臨床試驗提早結束，因為合併組死亡率明顯增加。

此研究的主要目標為心血管疾病（包含中風、血栓、心肌梗塞、不穩定心絞痛、死亡）的發生率。單吃組的結果並沒有比較差。
每年心血管事件發生率 : 單吃組 vs. 合併組 = 4.14% vs. 5.75%。

在死亡率及重大出血方面，單吃組的結果皆優於合併組。
死亡率 : 單吃組 vs. 合併組 = 1.85% vs. 3.37%。
重大出血 : 單吃組 vs. 合併組 = 1.62% vs. 2.76%。

根據這個實驗的結果 : 心房顫動合併慢性冠狀動脈疾病患者，應只接受抗凝血劑，不用再加上抗血小板藥物。

在此試驗發表之前，大多數這類患者在心導管術後一年仍繼續使用抗凝血劑合併抗血小板用藥。
AFIRE研究告訴我們，該適時停用抗血小板用藥，避免副作用的產生。

值得一提的是，此研究使用的rivaroxaban劑量為15mg。此劑量在日本人身上得到的藥物濃度相當於白種人20mg的劑量。因此，抗凝血劑在不同人種上應做適度調整。

參考資料
Yasuda S et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med 2019 Sep 2; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1904143)

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