中風後膽固醇要降到多少?


低密度膽固醇 : 愈低愈好

目前的腦中風指引 : 腦梗塞型中風或暫時性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）發生之後，建議使用降血脂藥statin。
然而，有些流行病學研究指出，如果低密度膽固醇（LDL）降到太低，會有增加腦出血的可能性(Stroke 2013; 44:1833)。
目前降血脂藥的標準劑量為80毫克的atorvastatin，出自於2006年一篇臨床試驗 (SPARCL; N Engl J Med 2006; 355:549)。然而，後續就沒有針對中風後不同LDL的治療成效評估。

法國及南韓的研究者進行了一個新的臨床試驗。
研究者納入2860位病患，平均年齡67歲，68%為男性，86%在3個月內有腦梗塞型中風，14%在15天內有TIA。
參加者被隨機分配至兩組，每組各1430人 :
1.    低LDL : 目標<70 mg/dL
2.    高LDL : 目標90-110 mg/dL
中風病人平均中風發生6天後開始納入研究。
所有的病人都必須有腦血管動脈粥狀硬化，動脈斑塊，或冠狀動脈疾病。
病人的臨床醫師可處方任一種statin，再看要不要加上ezetimibe。
主要的預期綜合目標為「心血管事件發生率｣ : 中風，心肌梗塞，因症狀而需要心導管或頸動脈血管攝影檢查，及心血管疾病死亡率。

參加者一剛開始的LDL為135 mg/dL。接受試驗後，兩組LDL比較 :
低LDL組 vs. 高LDL組 = 65 vs. 96 mg/dL。
大部分病人接受中等強度的statin劑量。
滿2年時，低LDL組使用較多的高強度statin，也使用比較多的ezetimibe。
1.    使用高強度statin : 低LDL組 vs. 高LDL組 = 23% vs. 8%。
2.    使用ezetimibe : 低LDL組 vs. 高LDL組 = 37% vs. 6%。
此試驗因管理因素，在預期385件但只有277件終點事件下，提早結束。

在平均3.5年的追蹤下，主要預期目標的發生率 :
低LDL組 vs. 高LDL組 = 8.5% vs. 10.9%。
風險比為0.78，95%信賴區間為0.61-0.98，P=0.04。
腦出血的發生率或新診斷糖尿病的比率 : 兩組並無差異。

這個研究支持在新發生中風和TIA的病人，使用劑量較高的藥物讓LDL下降。
雖然此試驗提早結束會降低其統計強度，但此結果後之前膽固醇治療的統合分析結果相符。
因此，在中風和TIA發生後，LDL下降至<70 mg/dL是個合理的目標。

參考資料
Amarenco P et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med 2019 Nov 18; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1910355)

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