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不建議小於 50 歲女性接受篩檢 建議 50-74 歲女性 2 年一次乳房攝影檢查 A.     背景 目前關於無症狀非高風險女性的乳癌篩檢建議，各個指引在篩檢頻率，篩檢年齡的開始及結束，是否需要做臨床乳房檢查 (Clinical breast examination ， CBE) 上有分歧。 因此，美國內科醫師學會 (American College of Physicians ， ACP) 回顧美國，加拿大及 WHO 制定的 7 個指引，重新對非高風險女性提出建議。 B.     主要建議 1.     40-49 歲女性 : 對於未滿 50 歲的女性，醫師須評估乳房攝影的好處及壞處，並將病人的意願列入考量。在這個年齡層，篩檢的壞處多於好處。 2.     50-74 歲女性 : 2 年一次乳房攝影檢查。 3.     何時停止篩檢 : ≥75 歲或預期壽命 ≤10 年。 4.     不管哪個年齡層， CBE 都不是實用的篩檢工具。 ACP 認為，乳房攝影篩檢可以降低乳癌死亡率的程度很小，而這是過去的指引所沒強調的。另外，不管婦女年紀多大，乳房攝影皆不能減少總死亡率。 39-49 歲女性，做篩檢後的乳癌死亡率和乳癌發生率都無法下降。而且有許多篩檢的壞處，如過度診斷，過度治療，假陽性結果，不必要的診斷項目和切片等，加總下來壞處皆大過好處。 此外，太過頻繁的篩檢也會增加傷害。 而且，頻率增加預後不會變好。每年做乳房攝影和較長間隔再做並無差異。 參考資料 1.     Qaseem A et al. Screening for breast cancer in average-risk women: A guidance statement from the American College of Physicians.  Ann Intern Med  2019 Apr 9; [e-pub]. ( https://doi.org/10.7326/M18-2147 ) 2.     Elmore JG and Lee Cl. A guide to a guidance statement on screening guidelines.  Ann Intern Med  2

A.     背景 美國預防服務工作小組 ( U.S. Preventive Services Task Force ， USPSTF) 回顧近年來關於腹主動脈瘤 (Abdominal aortic aneurysms, AAAs) 的新實證證據，包含 4 篇新發表的臨床試驗，並更新了 2014 年 USPSTF 發表的建議。 腹主動脈瘤 AAA 的定義 : 主動脈直徑 ≥3.0 公分。                        篩檢建議並無重大改變，但臨床上對指引的遵從性低。 B.     建議 1.     65-75 歲老年男性，如果曾抽菸 ( 一生曾抽超過 100 支菸 ) ，篩檢一次對他們是有中等益處的 ( 建議等級 B) 。 2.     若為未抽菸的老年男性，篩檢的益處沒那麼高。建議在有風險的病人上進行篩檢 ( 建議等級 C) : (1)   家族史。 (2)   身體其他部分動脈瘤病史。 (3)   心血管或腦血管疾病。 (4)   高血脂。 (5)   高血壓。 3.     沒抽菸且沒 AAA 家族史的老年女性，進行篩檢的壞處比好處多 ( 建議等級 D) 。 4.     曾抽菸或有 AAA 家族史的老年女性，證據不足。 USPSTF 無法在這群病人給出建議 ( 建議等級 I : 未定 ) 。 隨著血管內修補技術進步且預後改善， AAA 的治療目前血管內修補優於開刀修補，而這也影響了篩檢建議。 此外，針對小於 5.5 公分的動脈瘤，應該多久追蹤一次目前仍未定。 若青少年時抽菸，但已戒菸 50 年，那麼在 AAA 篩檢時是否還會被列為吸菸者呢 ? 目前臨床上並不會將此類病人被嚴格歸類於吸菸者。 參考資料 1.     US Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: US Preventive Services Task Force recommendation statement.  JAMA  2019 Dec 10; 322:2211. ( https://doi.org/10.1001/jama.2019.1892

過去許多臨床試驗證實，肺炎病人使用抗生素治療，短療程和長療程一樣有效。 臨床指引也建議 : 抗生素治療只要給予最短的有效時間就好 ( Clin Infect Dis 2016 63:e61 ) 。 研究者使用一個回溯型資料庫，分析密西根 43 家醫院 6481 名患者得到肺炎後的 30 天結果。 抗生素最短有效療程的定義為 : 1.     社區性肺炎 (Community-acquired pneumonia ， CAP) : 5 (±1) 天。 2.     健康照護相關肺炎 (healthcare-associated pneumonia) : 7 (±1) 天。 3.     金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 或綠膿桿菌 ( Pseudomonas aeruginosa ) 引起的肺炎 : 7 (±1) 天。 如果病人在最短有效療程結束時，臨床上仍不穩定，可延長抗生素使用時間。 住院病人治療超出指引建議的最短有效期間時，會產生抗生素相關不良事件 結果如下 : 1.     67.8% 病患的抗生素療程過長。大部分為出院帶藥開太久 ( 占療程過長的 93.2%) 。 2.     哪類患者容易療程過長 : (1)   沒有做細菌培養。 (2)   住院天數過長。 (3)   過去 90 天內使用後線抗生素。 (4)   社區性肺炎。 (5)   出院病摘沒有記載抗生素總使用天數。 3.     如果出院病摘有記載抗生素使用天數，可明顯減少使用過長的比例 ( 相對發生率 : 0.78) 。 4.     每增加 1 天額外抗生素使用，病人自述抗生素相關的不良事件發生率增加 5% 。 5.     抗生素使用過久 : 不會減少偽膜性腸炎，醫院重返率，急診重返率及死亡率。 此研究證實 : 住院的肺炎病人，過久的抗生素治療並無好處。 臨床醫師給予出院帶藥時，應記載抗生素的時間並儘可能縮短抗生素療程。 如果病人臨床狀況穩定，社區性肺炎只需 5 天的抗生素。 參考資料 1.     Vaughn VM et al. Excess antibiotic treatment duration and adve

實證醫學提倡雖久，但指引證據等級進步不多 近年來，醫學界一直在推動實證醫學，希望任何醫療決策的背後都有實驗證據支持。 然而， 2009 年一篇回顧臨床醫學指引的文獻指出 : 只有 11.5% 的指引出自於證據等級 (Level of evidence, LOE) A 的資料 (LOE A: 來源為單一大型或多個臨床隨機分配試驗 ) 。 10 年過去後，同一研究團隊的成員再度做了一個系統性回顧，看兩大心臟學會 ( 美國心臟學會 (American College of Cardiology/American Heart Association ， ACC/AHA) 及歐洲心臟學會 (European Society of Cardiology ， ESC)) 的指引是否出自於高證據等級資料。 研究者擷取了下面資料 : 1.     ACC/AHA 2008-2018 年間發表的 26 個指引，共 2930 條建議。 2.     ESC 2003-2018 年間發表的 25 個指引，共 3399 條建議。 結果如下 : 1.     ACC/AHA 指引 : (1)   LOE A( 有臨床試驗證據 ) : 8.5% 。 (2)   LOE C( 只有專家建議 ) : 41.5% 。 (3)   瓣膜及先天性心臟病指引的 LOE-A 比率最低 : 2% 。 2.     ESC 指引 : (1)   LOE A : 14.2% 。 (2)   LOE C : 54.8% 。 和 10 年前相比，根據 LOE A 證據建立的建議比例並沒有增加。 從這篇結論看來，隨著 10 年過去，根據 LOE 建立的指引仍然不多且沒有增加。 LOE A 的建議，在 ACC/AHA 指引中不到 10% ， ESC 指引中不到 15% 。 目前已進入數位時代，我們更應去思考如何在這樣的年代產生實證，進行更快更好更不昂貴的臨床試驗。 否則，再一個 10 年，我們仍然會停在原地。 參考資料 1.     Fanaroff AC et al. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American

臨床試驗 : 感染前 6 週使用口服抗生素不比靜脈抗生素差 複雜骨關節感染的治療宗旨，一直以來都是靜脈注射抗生素 4-6 週。 然而，因為這類治療帶來的花費及併發症也愈來愈多。 讓我們不禁思考 : 對於這樣的慢性感染，真的需要這麼久的靜脈抗生素療程嗎 ? 英國的研究者進行了一項臨床試驗，在骨頭或關節感染的病人，給予口服或靜脈注射抗生素，評估 1 年後的結果。 病人在手術的 7 天內或剛開始使用抗生素時，就被隨機分配至靜脈或口服抗生素 6 週。 病人的醫師自由裁量要使用哪種抗生素，並決定 6 週後是否繼續使用抗生素。 結果如下 : 1.     共 1054 位平均 60 歲的病人納入試驗，每組各 527 人。 2.     61% 為金屬製品相關感染。 3.     致病菌種類 : (1)   金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) : 38% 。 (2)   凝固酶陰性葡萄球菌 ( coagulase-negative staphylococcus ) : 27% 。 (3)   鏈球菌 ( streptococcus species ) : 15% 。 (4)   綠膿桿菌 ( pseudomonas species ) : 5% 。 4.     抗生素種類 (1)   靜脈抗生素 : 醣肽類 glycopeptides 和頭孢子菌素 cephalosporins 。 (2)   口服抗生素 : 奎諾酮類 quinolones 和青黴素 penicillins 。 (3)   合併給予立泛黴素 rifampin : 靜脈組 41% ，口服組 56% 。 5.     1 年後的治療失敗率 : 靜脈組 vs. 口服組 = 14.6% vs. 13.2% 。 6.     嚴重有害事件 : 靜脈組 vs. 口服組 = 27.7% vs. 26.2% ， P=0.58 。 7.     管路併發症 : 靜脈組 vs. 口服組 = 9.4% vs. 1.0% 。 因此，作者認為口服抗生素並不差於靜脈注射抗生素。 此研究的限制在於並非盲目試驗，但結果反映出慢性感染的治療可考慮使用口服抗生素。 另一篇