排除肺栓塞 : D-dimer的值要訂多少?


Wells score ≤4者 : D-dimer閥值訂在1000 ng/mL，可減少影像需求且不會漏掉肺栓塞

D-dimer廣泛被使用在臨床排除肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)上。
但在發生肺栓塞低可能性的病人，D-dimer的閥值切點應該要切到哪? 目前缺乏證據。
如果將D-dimer的閥值提高1倍，是否仍可在低可能性的病人成功排除肺栓塞呢?

加拿大的研究者進行了一項臨床試驗，囊括2017位病人接受肺栓塞檢測。
其中66%為女性，平均年齡52歲。
所有患者都有接受Wells臨床風險分數評估。
在底下兩種情形下，肺栓塞被視為排除 :
1.    低風險 (Wells score ≤4) + D-dimer < 1000 ng/mL。
2.    中度風險 (Wells score 4.5 - 6) + D-dimer < 500 ng/mL。
這些被排除PE的患者並沒有使用抗凝血劑，且會持續追蹤90天內是否有靜脈栓塞(Venous thromboembolism，VTE)的情形出現。
除了上述病人以外，其他患者皆接受胸部影像檢查。

經過Wells score評估後，病患分類如下 :
1.    低風險 : 1752位。
2.    中度風險 : 218位。
3.    高風險 : 47位。
共7.4%的病患被診斷肺栓塞。
在低及中風險的患者，67%可單用D-dimer排除肺栓塞而不需要影像。這些人在90天內都沒有診斷VTE。
在此試驗的最後，共34.3%的患者接受胸部影像檢查。
若依照過去的條件，會有51.9%的病患接受胸部影像檢查。
因此，胸部影像檢查可減少18%。

這個研究改變了臨床準則，證實將D-dimer閥值提高1倍，在PE低風險的病人上仍是安全的。
雖然這只是個單一研究，但其調整D-dimer的條件和2017年發表在Lancet的YEARS研究雷同，所以可和過去的研究相輔相成。

參考資料
Kearon C et al. Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med 2019 Nov 28; 381:2125. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909159)

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