穩定缺血性心臟病 : 要不要做心導管?


ISCHEMIA試驗 : 不會改善預後，但可改善心絞痛症狀

穩定冠心症合併中重度心肌缺血的患者，單純吃藥就好了，還是心導管加吃藥比較好?

一個大型的臨床試驗ISCHEMIA trial終於完成，提供我們資料。
37個國家參與試驗，共收案5179位病患。
參與者多數都有做冠狀動脈電腦斷層以排除左主動脈及非阻塞型的冠狀動脈疾病。
平均追蹤時間為3.2年。

結果如下 :
1.    主要預期指標 : 心血管疾病死亡，心肌梗塞(myocardial infarction，MI)，不穩定心絞痛住院，心衰竭，接受心肺復甦術的加總。
(1)  發生數 : 侵入組 vs. 保守組 = 318 : 352人。
(2)  6個月後的累積發生率 : 侵入組較高。
侵入組 vs. 保守組 = 5.3 % vs. 3.4%。
(3)  5年後的累積發生率 : 侵入組較低，但無統計差異。
侵入組 vs. 保守組 = 16.4 % vs. 18.2%。
(4)  侵入組治療中容易發生MI，導致預期指標在早期發生率增加 ; 保守組晚期自發性MI增加則使得晚期預期指標發生率增加。
2.    4年總體死亡率 : 兩組皆約6.4%。
3.    兩組治療效果並不受幾個預先指定的因子影響，包括 : 剛開始心肌缺血的程度，冠狀動脈的阻塞嚴重程度。

另一篇分析則探討不同的次級研究目標 : 心絞痛相關症狀及生活品質。
研究者在收案時節追蹤期間，使用Seattle Angina Questionnaire (SAQ)來做評估。
共4617位受試者納入分析，其中35%收案時沒有心絞痛症狀。
結果如下 :
1.    平均SAQ總分 : 侵入組在整個追蹤期間的分數都比保守組高，代表侵入組心絞痛發生較少次，身體狀況較佳，有比較好的疾病相關生活品質。
追蹤期間第3，12，36個月，SAQ總分侵入組分別比保守組多4.1，4.2，2.9分。
2.    若收案時有心絞痛，則侵入組之後會有中度的改善。
侵入組在心絞痛發生分數上，於追蹤期間3及12個月時，比保守組分別多8.5及7.3分。

因此，對於有中重度心肌缺血但無左主幹冠心症的患者而言，是否要做心導管是可以謹慎評估的。使用藥物治療效果也不差。
若藥物治療後仍時常有心絞痛發生者，就會建議侵入性治療。

在這個COVID-19大流行期間，ISCHEMIA trial的結果支持我們在有穩定症狀的心肌缺血患者，侵入性治療不是必要的。
然而，長期追蹤後，兩組的治療曲線是否會分岔則有待時間觀察。

參考資料
1.    Maron DJ et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020 Apr 9; 382:1395. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915922)
2.    Spertus JA et al. Health-status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease. N Engl J Med 2020 Mar 30; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916370)
3.    Antman EM et al. Managing stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2020 Mar 30; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMe2000239)

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