心導管術後病人阿斯匹靈要吃多久?
即使是急性冠心症患者,也不一定要用滿一年阿斯匹靈
做過心導管手術(Percutaneous
coronary intervention,PCI)的病人,目前治療指引建議使用兩種抗血小板藥物(Dual antiplatelet therapy,DAPT) : aspirin及P2Y12 inhibitor以降低栓塞事件包括支架栓塞的再發生。
DAPT使用時間過久,雖可降低梗塞風險,但也會增加出血風險,特別是強效P2Y12 inhibitor。
最近幾個研究顯示,縮短DAPT的使用時間(不管是aspirin或P2Y12 antagonist的時間)可降低出血發生。
然而,這樣的方法並沒有針對急性冠心症(Acute
coronary syndromes,ACS)患者做試驗。此外,這些研究在梗塞預後的統計力不足。
因此,針對此議題分別在美國醫學會期刊JAMA及循環學期刊circulation發表了兩篇研究。
第一篇JAMA的開放性臨床研究TICO study (NCT02494895),研究者將3056位成功接受PCI並置放ultrathin-strut,sirolimus塗藥支架的ACS患者隨機分配至兩組 :
第一組 : 使用12個月DAPT : aspirin
+ ticagrelor。
第二組 : 使用3個月DAPT後,接者單用ticagrelor 9個月。
這些ACS患者的種類分別為 :
STEMI vs.
non-STEMI vs. unstable angina = 36% vs. 33% vs. 30%。
結果發現 :
1年內不良事件加總(大出血,死亡,心肌梗塞,支架梗塞,中風,血管再通)的發生率 : 單方組 vs. 續用DAPT組 = 3.9% vs. 5.9%。
單方組不良事件的風險降低34%,P=0.01。
不良事件的降低主要來自大出血的減少 : 單方組 vs. 續用DAPT組 = 1.7% vs. 3.0%。
死亡率及梗塞事件也有下降,但沒有統計上的意義。
不管發生時ACS的型態,治療的好處都存在。
為了瞭解停用aspirin對PCI術後的影響,circulation發表一篇集合5個臨床試驗的統合分析,比較DAPT在PCI後1-3月停用aspirin但仍續用P2Y12 inhibitor者和DAPT續用的影響。
此分析納入32145位病患,其中56%為ACS患者。
此統合分析也納入上述的TICO study。
在短時間使用aspirin組,P2Y12 inhibitor有84%為ticagrelor或prasugrel,16%為clopidogrel。
結果如下 :
1. 出血率 : 早期停用組 vs. 續用組 = 2.0%
vs. 3.1%,風險比0.60。
2. 梗塞事件 : 早期停用組 vs. 續用組 = 2.7%
vs. 3.1%,風險比0.88。
不管病患是否有ACS,結果皆相似。
上述資料顯示做過PCI且有放塗藥支架的ACS患者,DAPT的aspirin可在1-3月後停用,只單用P2Y12 inhibitor。
然而,這樣的治療方式是否適用於clopidogrel和prasugrel仍有疑慮。
5-20%的人因基因型的因素,所以clopidogrel的效果會降低。
此外,STEMI及non-ultrathin塗藥支架的患者,此療法是否有效仍需試驗證實。
參考資料
1. Kim B-K et al.
Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding
and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: The TICO
randomized clinical trial. JAMA 2020 Jun 16; 323:2407. (https://doi.org/10.1001/jama.2020.7580)
2. O'Donoghue ML
et al. The safety and efficacy of aspirin discontinuation on a background of a
P2Y12 inhibitor in patients after percutaneous coronary
intervention: A systematic review and meta-analysis. Circulation 2020
Jun 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046251)
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