心導管術後病人阿斯匹靈要吃多久?


即使是急性冠心症患者，也不一定要用滿一年阿斯匹靈

做過心導管手術(Percutaneous coronary intervention，PCI)的病人，目前治療指引建議使用兩種抗血小板藥物(Dual antiplatelet therapy，DAPT) : aspirin及P2Y12 inhibitor以降低栓塞事件包括支架栓塞的再發生。
DAPT使用時間過久，雖可降低梗塞風險，但也會增加出血風險，特別是強效P2Y12 inhibitor。
最近幾個研究顯示，縮短DAPT的使用時間(不管是aspirin或P2Y12 antagonist的時間)可降低出血發生。
然而，這樣的方法並沒有針對急性冠心症(Acute coronary syndromes，ACS)患者做試驗。此外，這些研究在梗塞預後的統計力不足。
因此，針對此議題分別在美國醫學會期刊JAMA及循環學期刊circulation發表了兩篇研究。

第一篇JAMA的開放性臨床研究TICO study (NCT02494895)，研究者將3056位成功接受PCI並置放ultrathin-strut，sirolimus塗藥支架的ACS患者隨機分配至兩組 :
第一組 : 使用12個月DAPT : aspirin + ticagrelor。
第二組 : 使用3個月DAPT後，接者單用ticagrelor 9個月。
這些ACS患者的種類分別為 :
STEMI vs. non-STEMI vs. unstable angina = 36% vs. 33% vs. 30%。
結果發現 :
1年內不良事件加總(大出血，死亡，心肌梗塞，支架梗塞，中風，血管再通)的發生率 : 單方組 vs. 續用DAPT組 = 3.9% vs. 5.9%。
單方組不良事件的風險降低34%，P=0.01。
不良事件的降低主要來自大出血的減少 : 單方組 vs. 續用DAPT組 = 1.7% vs. 3.0%。
死亡率及梗塞事件也有下降，但沒有統計上的意義。
不管發生時ACS的型態，治療的好處都存在。

為了瞭解停用aspirin對PCI術後的影響，circulation發表一篇集合5個臨床試驗的統合分析，比較DAPT在PCI後1-3月停用aspirin但仍續用P2Y12 inhibitor者和DAPT續用的影響。
此分析納入32145位病患，其中56%為ACS患者。
此統合分析也納入上述的TICO study。
在短時間使用aspirin組，P2Y12 inhibitor有84%為ticagrelor或prasugrel，16%為clopidogrel。
結果如下 :
1.    出血率 : 早期停用組 vs. 續用組 = 2.0% vs. 3.1%，風險比0.60。
2.    梗塞事件 : 早期停用組 vs. 續用組 = 2.7% vs. 3.1%，風險比0.88。
不管病患是否有ACS，結果皆相似。

上述資料顯示做過PCI且有放塗藥支架的ACS患者，DAPT的aspirin可在1-3月後停用，只單用P2Y12 inhibitor。
然而，這樣的治療方式是否適用於clopidogrel和prasugrel仍有疑慮。
5-20%的人因基因型的因素，所以clopidogrel的效果會降低。
此外，STEMI及non-ultrathin塗藥支架的患者，此療法是否有效仍需試驗證實。

參考資料
1.    Kim B-K et al. Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: The TICO randomized clinical trial. JAMA 2020 Jun 16; 323:2407. (https://doi.org/10.1001/jama.2020.7580)
2.    O'Donoghue ML et al. The safety and efficacy of aspirin discontinuation on a background of a P2Y12 inhibitor in patients after percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis. Circulation 2020 Jun 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046251)

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