艾維的醫學筆記站

一個有脂肪肝的患者來到中國醫師的診間。 這個人否認有喝酒，而且看起來不像在說謊。 但當醫師檢測這個病人的血中酒精濃度時，發現高達 40 mg/dL 。 這是一個會讓病人輕微酒精中毒的濃度。 在美國，合法開車的酒精濃度上限為 80 mg/dL 。 好奇的醫師請病人吃不含酒精的飲食。 幾天觀察下來，病人的血中酒精濃度還是很高。 一半以上的脂肪肝病人體內有產酒精的細菌 從這位病人的糞便中檢測出一株可產生酒精的肺炎克雷白氏菌 Klebsiella pneumoniae ，此菌在糞便中的菌量數高。 在 43 位脂肪肝（ Nonalcoholic fatty liver disease ， NAFLD ）的病人中， 60% 的人糞便中有同一株肺炎克雷白氏菌。 為了測試這種細菌是否致病，科學家將帶有此細菌的人類糞便以口服管灌的方式轉植到無菌的老鼠體內。 結果這些老鼠也得到脂肪肝 NAFLD ，並出現脂肪肝的組織學變化和血液生化值變化，如肝指數及三酸甘油脂上升。 如果讓老鼠同時合併吃高脂肪或高碳水化合物飲食，脂肪肝 NAFLD 會更嚴重。 如果將這些帶有細菌的人類糞便，先用病毒殺死這些會產生酒精的肺炎克雷白氏菌株，再口服管灌至老鼠體內，老鼠就不會得到脂肪肝 NAFLD 。 這個研究認為產生酒精的腸道菌可能是造成脂肪肝的原因。 腸道細菌產生的酒精會經由腸肝循環進入肝臟，產生毒性。 所以這也許就是酒精，但非酗酒者，產生非酒精性脂肪肝的原因。 然而，這個來自中國的研究還需要世界其他地方做同樣實驗，證實有同樣情形才更有說服力。 參考資料 Yuan J et al. Fatty liver disease caused by high-alcohol-producing  Klebsiella pneumoniae.Cell Metab  2019 Oct 1; 30:675. ( https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.08.018 )

地中海飲食可降低心血管疾病及代謝性疾病的風險，但病人的飲食遵從性通常很差。 JAMA 發表了一篇臨床試驗。 西班牙的研究者進行了一個積極的生活行為衛教課程，評估其對飲食遵從性的影響。 此試驗在西班牙 23 家醫學中心進行，納入 6874 位 55-75 歲有代謝症候群但無心血管疾病的民眾，平均年齡為 65 歲，平均身體質量指數（ body-mass index ）為 33 kg/m 2 。 受試者試驗前的飲食和行為會先評估。 參與者分為兩組 : 1.     實驗組 : 3406 位。 1 年內接受 36 次衛教課程，內容包含團體衛教，個人衛教和電話訪問。衛教內容為鼓勵低熱量的地中海飲食，鼓勵運動，提供行為支持。 2.     對照組 : 3468 位。 1 年內接受 6 次衛教課程，鼓勵地中海飲食，但不限制熱量。 所有參與者每個月都有配給免費的初榨橄欖油（每月 1 公升）和堅果（每月 125 克）。 有衛教者 : 熱量攝取只減少 100 卡 / 每日 追蹤 1 年之後，實驗組相較對照組 : 1.     所有飲食遵從性的指標皆較好。 2.     每日熱量攝取 : 約少 100 卡。 3.     體重 : 下降 2 公斤。 1 年內體重下降 : 實驗組 vs. 對照組 = 3 公斤 vs. 1 公斤。 作者認為 : 目前只做了遵從性的初步分析，之後還要評估衛教對心血管危險因子的影響。 此研究顯示衛教後的飲食遵從性提高。在這麼高強度的衛教課程下，此結果並不出乎意料。 但即使給予這麼高強度的衛教，熱量攝取及體重減少的比率還是少到讓人失望。 參考資料 Sayón-Orea C et al. Effect of a nutritional and behavioral intervention on energy-reduced Mediterranean diet adherence among patients with metabolic syndrome: Interim analysis of the PREDIMED-Plus randomized clinical trial.  JAMA  2019 Oct 15; 322:14

根據刺絡針（ The Lancet ）雜誌一篇大型的回顧性研究 : 剛開始接受高血壓治療病人的單一藥物使用上，利尿劑比血管張力素轉化酶抑制劑（ Angiotensin-converting enzyme inhibitors ， ACEI ）還要有效且安全。 研究者使用涵蓋美國，德國，日本及南韓的 9 個健康資料庫，共納入 490 萬人。這些人皆是初始使用單一藥物治療高血壓者。 使用的血壓藥物種類如下 : 1.     ACEI : 48% 。 2.     利尿劑 : 17% 。 3.     Dihydropyridine 類鈣離子通道阻斷劑（ Calcium channel blocker ， CCB ） : 16% 。 4.     血管張力素受體阻斷劑（ Angiotensin receptor blocker ， ARB ） : 15% 。 5.     Non-dihydropyridine 類 CCB : 3% 。 研究者檢視不同藥物種類的 9 種效果指標和 46 種安全性指標。 結果發現，不同藥物種類的效果並沒有顯著差異。 然而，和 ACEI 比起來， Thiazide 類利尿劑可明顯降低幾個主要預期目標的風險約 16-17% : 1.     心肌梗塞 : 風險比為 0.84 ， 95% 信賴區間為 0.75-0.95 。 2.     心衰竭住院率 : 風險比為 0.83 ， 95% 信賴區間為 0.74-0.95 。 3.     中風 : 風險比為 0.83 ， 95% 信賴區間為 0.74-0.95 。 在安全性上，利尿劑也比 ACEI 好上許多。 Non-dihydropyridine 類 CCB 是所有藥物中，與其他 4 類藥物相比效果明顯較差的。 這些資料提供實證證據 : Thiazide 類利尿劑在治療高血壓的預期健康目標上較有效，但目前仍普遍較少使用。 臨床上，在高血壓藥物的選擇，我們會根據病人的多重因素或合併症來做藥物選擇。 此篇文章重新提醒我們 : 利尿劑這個便宜且高耐受性的血壓用藥，是一個可安全使用的第一線血壓用藥。 參考資料 Suchard MA et al. Comprehensive comparati

應視個人風險來評估阿斯匹靈對病人是否有好處 在沒有心血管疾病的病人，吃阿斯匹靈（ Aspirin ）是否可預防心血管疾病 ? 之前的研究發現對病人並沒有好處。 但是，如果針對特定族群呢 ? 紐西蘭的研究者試圖找出吃 aspirin 可能會受益的族群。 首先，他們使用一個將近 25 萬人的大型臨床資料庫。 納入的族群年紀在 30-79 歲之間，且沒有使用 aspirin 。 根據個人的風險因子，套入一個可反映出實際 5 年的心血管疾病及出血情形的模組，來評估 aspirin 在那些人可以降低心血管疾病風險或有出血風險。 此模組及各項危險因子的影響估計是根據之前一項統合分析研究的假設 : Aspirin 可降低 11% 心血管疾病風險，增加 43% 大出血風險。 當研究者把「因急性心血管疾病造成的住院和死亡｣和「因急性大出血造成的住院和死亡｣視為比重相同，納入天平的兩端做衡量時，發現只有非常高心血管疾病風險及低出血風險可因 aspirin 受益。 而在這個紐西蘭資料庫中，只有 2.5% 的女性及 12.1% 的男性落入此範圍。 作者舉了一個例子 : 一位 65 歲白人男性，有糖尿病，以前有抽菸，有中等程度的社會經濟剝奪，使用高血壓及高血脂藥物。 經過計算，擁有這些危險因子的每 1000 人，使用 aspirin 5 年，會產生 8 件大出血事件，但能預防 12 件心血管事件產生。 也就是說 : 每 1000 人中有 4 人可因吃 aspirin 受益。 這個研究證實 : 大部分病人使用 aspirin 作為初級預防是無效的。 只有少數有高心血管疾病風險及低出血風險者可受益。 即使是這些人，吃 aspirin 帶來的效益也很小。 以上面的例子顯示 : 1000 人中只有 4 人有幫助。 不過，這份研究並不一定能代表真實情況。 此份研究的族群為紐西蘭民眾。因此，此模組是否適用於非紐西蘭民眾仍未知。 此外，這份研究的假設是建立在 aspirin 可降低 11% 的 5 年心血管疾病風險上。 如果考量其他背景因素或是否合併使用其他預防性用藥如降血脂藥物，心血管疾病的風險是否會因此改變也是未知。 參考資料 1.     Selak V et

對於非靜脈曲張的上腸胃道出血（ Upper gastrointestinal bleeding ， UGIB ），國際學者繼 2010 年後提出指引的更新，發表在   Annals of Internal Medicine 上。 下面幾點為修改後的建議 : 1.     靜脈輸液 : 當病人有急性 UGIB 且血行動力學不穩時，應馬上給予輸液。 2.     臨床醫師需用 Glasgow Blatchford 分數來評估出血嚴重度。分數 ≦ 1 的人再出血和死亡的機會非常低，這些病人不須住院。 3.     血色素 : a.     沒有心血管疾病的病人 : 血色素 <8g/dL 需要輸血。 b.     有心血管疾病的病人 : 血色素閥值應再高。 4.     內視鏡 : 病人出現急性 UGIB 症狀的 24 小時以內應做到。 5.     病人若為出血性潰瘍，且有高危險的出血特徵，如 : 活動性出血或看得到的血管等，應在內視鏡處理後，使用 3 天高劑量氫離子幫浦阻斷劑（ Proton-pump inhibitor ， PPI ）。 6.     若病人有潰瘍出血病史，且因心血管問題有使用抗血小板藥物或抗凝血劑，應加上氫離子幫浦阻斷劑。 參考資料 Barkun AN et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med . 2019;  [Epub 22 October 2019]. doi: 10.7326/M19-1795

這個禮拜新英格蘭醫學期刊刊出一篇有趣的研究 : 職業足球員的神經退化性疾病死亡率比對照組高。 為什麼會想到要調查這個呢 ? 之前的研究指出 : 有身體接觸的運動員較容易產生神經退化性疾病。 這有可能是因頭部碰撞造成慢性創傷性腦病變（ Chronic traumatic encephalopathy ）。 然而，關於職業足球員神經退化性疾病的發生率並沒有人特別研究過。 研究者使用蘇格蘭的全國資料庫，收集 1977 年以前出生的職業足球員共 7676 名，和 23028 名對照組配對（年齡，性別，社會剝奪程度），並比較其死亡及用藥紀錄。 死因來源為死亡證明書。 失智症的藥品紀錄來自國家的用藥資料庫，並同時和兩個世代研究進行比對。 本研究平均追蹤時間為 18 年。 結果如下 : 1.     死亡數 : 足球員 vs. 對照組 = 1180 (15.4%) vs. 3807 (16.5%) 。 2.     總死亡率 : a.     70 歲以下 : 足球員較低。 b.     70 歲以上 : 足球員較高。 3.     缺血性心臟病死亡率 : 足球員較低。 風險比為 0.80 ， 95% 信賴區間為 0.66-0.97 ， P=0.02 。 4.     肺癌死亡率 : 足球員較低。 風險比為 0.53 ， 95% 信賴區間為 0.40-0.70 ， P<0.001 。 5.     神經退化性疾病死亡率 : 足球員 vs. 對照組 = 1.7% vs. 0.5% 。 風險比為 3.45 ， 95% 信賴區間為 2.11-5.62 ， P<0.001 。 6.     不同的神經退化性疾病死亡率 : a.     阿茲海默症（ Alzheimer’s disease ） : 風險比為 5.07 ， 95% 信賴區間為 2.92-8.82 ， P<0.001 。 b.     帕金森氏症（ Parkinson’s disease ） : 風險比為 2.15 ， 95% 信賴區間為 1.17-3.96 ， P=0.01 。 7.     失智症相關用藥 : 足球員使用較多。 勝算比（ Odds