輕度氣喘 : 需要型類固醇+擴張劑同樣有效

關於氣喘的治療，以前的觀念一直都是 :
間歇性氣喘使用間歇性噴劑，輕微持續性氣喘需每天吸入類固醇。

然而，研究顯示 : 間歇性氣喘仍會有嚴重或致命性的發作，而吸入性類固醇可預防這些發作。
早期使用類固醇，未來可保有更好的肺功能，且類固醇的需求量也減少。

許多臨床試驗告訴我們，有需要時再吸入類固醇和支氣管擴張劑，和每天固定吸入類固醇相比，在輕度氣喘的病人預防急性發作上一樣好。

這次在刺絡針Lancet上，紐西蘭的研究者在885位18-75歲輕度氣喘患者上進行了一個真實世界的開放式試驗。

患者被隨機分配至兩組 :
1.    每日組 : 每日吸入budesonide（吸入型類固醇），需要時則使用terbutaline（短效型支氣管擴張劑）。
2.    需要組 : 需要時使用乾粉性吸入劑budesonide/formoterol（長效型支氣管擴張劑）。

和每天吸入類固醇相比，需要組的急性惡化次數明顯下降

經過1年的觀察 :
1.    氣喘嚴重發作（需要至少3天以上口服/靜脈注射類固醇，或需要住院/急診）的比率 : 需要組比每日組少了31%。
每年嚴重氣喘發生率 : 需要組 vs. 每日組 = 0.119 vs. 0.172。
信賴區間為0.48-1.00，p=0.049。
2.    吸入性類固醇的累積使用量 : 需要組約為每日組的一半。

這篇文章證實 : 輕度氣喘病患在預防急性發作上，需要時才使用類固醇/支氣管擴張劑的效果不輸於每天使用吸入性類固醇。

之前的隨機分配研究顯示兩組的效果相當。
然而，這個開放式的真實世界研究卻發現「需要時再吸｣的效果反而較好。
這可能是在真實情況下，大部分病患不會每天使用吸入性類固醇，反而會過度使用他們緊急用的支氣管擴張劑。
因此，將吸入性類固醇和支氣管擴張劑結合，讓病人需要時使用，除了改善症狀外，也同時有抗發炎的效果。

這個試驗也證實了2019年全球氣喘創議組織（Global Initiative for Asthma，GINA）指引的重大變革。
目前GINA指引已不再使用間歇性這個分類。
所有需要間歇性治療或每天使用低劑量類固醇的人皆被歸類到「輕度｣。

2019年GINA指引的重大變革為 : 不建議單用短效支氣管擴張劑（SABA）。所有患者都要使用吸入性類固醇以降低嚴重發作的頻率。
詳細的用藥指引請見下圖。

然而，GINA指引只適用12歲以上青少年及成人，不適用於12歲以下兒童。
而且budesonide/formoterol是乾粉性吸入劑，並非定量噴霧型吸入器。能否好好使用也是一個問題。

因此，所有氣喘病人都應詳細了解噴劑的種類，了解不同治療的好處及壞處，才能得到好的氣喘控制。

參考資料
1.    Hardy J et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): A 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019 Sep 14; 394:919. (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31948-8)
2.    Gauthier M and Wenzel SE. As-needed β agonist-inhaled corticosteroid in mild asthma. Lancet 2019 Sep 14; 394:897. (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31994-4)

留言

張貼留言

這個網誌中的熱門文章

冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (MINOCA)

儘管血管攝影沒有嚴重阻塞，大部分MINOCA 的原因仍為缺血     6-15%的心肌梗塞 (Myocardial infractions，MIs)血管攝影沒有看到冠狀動脈阻塞  (可能所有主要血管的阻塞程度皆<50%)。   這種狀況我們稱為冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (Myocardial infraction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA)，主要發生在女性。   那麼，是甚麼原因造成MINOCA呢?     研究者進行一個多國研究，找了170位MINOCA女性，安排他們做 :    1.  心臟核磁共振 (Magnetic resonance imaging，MRI)。   2.  冠狀動脈光學同調電腦斷層 (Optical coherence tomography，OCT) :  透過血管內導管使用紅外線獲取冠狀動脈的切面影像，比傳統的血管內超音波解析度更高。     145位有做OCT者  :  67位有可能或確定的病灶如 斑塊破裂或斑塊堆疊。   116位有做MRI者  : 62位有缺血性異常，24位有非缺血性表徵 (如 : 心肌炎， 章魚壺心肌症  Takotsubo  syndrome，非缺血性心肌病變 ) 。   整體而言，98位有找到MINOCA病因，其中74位為缺血性，24位為 非缺血性。   18位患者找不到特定引起MINOCA的原因。     此研究顯示多種影像檢查可幫助找出大部分MINOCA的致病原因 。   儘管其中三分之二為缺血性 ，但血管攝影都沒有冠狀動脈阻塞。   了解MINOCA的致病機轉對後續治療及給予次級預防藥物是很重要的。   因此，診斷流程應盡可能找出 原因。     參考資料   Reynolds HR et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance imaging to determine underlying causes of MINOCA in women.   Circulation  2020 Nov 14; [e-pub ]. ( https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008 )  
閱讀完整內容

肺炎新抗生素 - Lefamulin

現在已經很少發展新的抗生素，更何況是新的抗生素種類。 然而，最近有一個新的抗生素，於 2019 年 8 月美國食品藥物管理局准許上市。這個藥叫 Lefamulin （商品名 Xenleta ），適應症為細菌性肺炎。 Lefamulin 是一種新型抗生素。它屬於截短側耳素（ pleuromutilin ）類，與細菌核醣體的肽基轉移酶中心（ Peptidyl transferase center ， PTC ）結合，抑制細菌的蛋白合成，達到抑制細菌生長的效果。 第 3 期臨床試驗 LEAP1 顯示 : 靜脈注射 Lefamulin 的療效並不比靜脈注射 moxifloxacin 的療效差（ non-inferiority ）。 此外，因為其作用點在細菌的蛋白合成，細菌不容易對它產生抗藥性，也不會因為使用此藥產生對其他種類抗生素的抗藥性。 今天要看的這篇研究於 2019 年 9 月發表在 JAMA ，為另一篇 Lefumulin 的第 3 期臨床試驗 LEAP2 。 此研究共 19 國參與收案， 99 個收案據點，主要收案點位於東歐。 LEAP2 納入 738 名 18 歲以上可自主活動的社區性肺炎患者，平均年齡 57 歲。 40% 病人有抽菸，大多數病人都有合併症。 這些病人被分配至兩組 : 1.     Lefamulin 組 : 口服 Lefamulin 600 毫克 1 天 2 次，共 5 天療程。 2.     Moxifloxacin 組 : 口服 Moxifloxacin 400 毫克 1 天 1 次，共 7 天療程。 口服 Lefamulin 和 Moxifloxacin 效果一樣好，但腸胃副作用多 整體看來，兩組的療效相當。 兩組皆有 9 成的病人在用藥第 4 天及療程結束後都有臨床上的改善。 在已知致病細菌種類時，兩組的治療效果相當。其中包括少數感染到抗藥性肺炎鏈球菌或具 methicillin 抗藥性的金黃色葡萄球菌（ MRSA ）。 然而， Lefamulin 組病人有較多的腸胃副作用，大多為腹瀉及嘔吐。 腸胃副作用的比例 : Lefamulin 組 vs. Moxifloxacin 組 = 17.9% vs. 7.6% 。 由於菌血症
閱讀完整內容

下腔靜脈過濾器的臨床指引

下腔靜脈 (Inferior vena cava，IVC)過濾器 的使用上目前並無高證據力的研究支持。   因此，美國學界整理34個IVC過濾器研究，指出其適應症及臨床常見問題。     1.  當病人出現急性肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)或深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis，DVT)，卻又禁用抗凝血劑時， 就可考慮使用IVC過濾器。   2.  再發性靜脈栓塞(venous thromboembolism，VTE)的病患 建議使用抗凝血劑， 不建議使用IVC過濾器 。除非心肺功能衰退的速度大過IVC過濾器的風險。   3.  急性VTE患者能使用抗凝血劑者，不建議常規放置IVC過濾器。   4.  DVT或PE患者若有進行進階治療如血栓溶解術 和 血栓 切除 術 時 ， 可考慮使用IVC過濾器。   5.  創傷或手術患者過去無VTE病史者，不建議預防性使用IVC過濾器。     IVC過濾器有許多潛在的風險，包含移位，斷裂，穿破血管，增加DVT風險。   因此，要不要放IVC過濾器須審慎評估。   大部分的血液科專家皆同意 : IVC過濾器的最常見適應症為禁用抗凝血劑的族群發生急性VTE時。   其他情形的適應症就沒那麼強，且可能過度濫用IVC過濾器。   當病人PE風險降低時， 就應考慮移除IVC過濾器。     參考資料   Kaufman JA et al. Society of Interventional Radiology clinical practice guideline for inferior vena cava filters in the treatment of patients with venous thromboembolic  disease.   J Vasc Interv Radiol  2020 Oct; 31: 1529.  ( https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.014 )    
閱讀完整內容