「減少再入院計畫｣真的可以讓病人少跑醫院嗎?


自2010年起，美國政府通過「合理醫療費用法案（Affordable Care Act）｣。
在醫療品質的部分，涵蓋了「減少再入院計畫（Hospital Readmission and Reduction Program）｣ : Medicare患者在三種情形下（心衰竭，急性心肌梗塞和肺炎）出院後，若30天內再入院，會對醫院進行處罰醫療給付的3%罰金，並於2012年開始收取。自從這個計畫開始實施後，再住院率下降。

此外，美國政府亦推動門診照護敏感狀況（Ambulatory care-sensitive conditions，ACSCs）住院率下降的計畫。
這些門診照護敏感狀況包括脫水，腸胃炎及泌尿道感染等輕症。
如果這些輕症有高品質的初級照護，即可避免病人輕症住院。
此計畫實施之後，輕症病人的住院率也有下降。

然而，住院率下降，代表病人真的就沒跑醫院，總就醫次數真的有減少嗎?

住院率雖然下降，但跑急診和觀察室停留時間上升

最近在BMJ上發表了一篇美國的回顧性研究 :
此篇研究收集從2012到2015年，超過3百萬件Medicare體系醫院在心衰竭，急性心肌梗塞和肺炎的病人住院。
結果發現 : 出院30天內的再就醫率仍逐漸增加。
這些就醫次數的增加主要為「急診就診次數｣及「觀察室停留時間｣增加，並非醫院住院率。
因此，雖然病人的再住院率下降，還是無法抵銷整體就醫次數上升的趨勢。

在另一篇JAMA Intern Med上的研究，研究者回顧了2011~2015年20%的Medicare住院及門診病人。
研究發現 : 全國75%輕症住院率的下降，被觀察室停留時間的增加給抵消了。

在美國，門診照護敏感狀況，即輕症的全國住院率下降，以及減少再入院計畫中的三大內科問題（心衰竭，急性心肌梗塞和肺炎）住院率下降，被視為美國醫療品質改善的指標。
然而，這兩個研究指出 : 整體病人的再就醫率其實是上升的。
因此，這兩個醫療品質計畫目標需要重新檢視適不適當。
急診和觀察室停留時間增加，只是把醫療照護進行的位置，從病房移到急診和觀察室，並不代表真正的再住院率及輕症病人住院率下降。

我認為這也是做醫療品質的人須注意的部分。
一個部分的品質改善，常常是犧牲另一個地方的品質，不代表真正的改善。

參考資料
1.    Wadhera RK et al. Hospital revisits within 30 days after discharge for medical conditions targeted by the Hospital Readmissions Reduction Program in the United States: National retrospective analysis. BMJ 2019 Aug 12; 366:l4563. (https://doi.org/10.1136/bmj.l4563)
2.    Figueroa JF et al. Trends in hospitalization vs observation stay for ambulatory care–sensitive conditions. JAMA Intern Med 2019 Aug 26; [e-pub]. (https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.3177)

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