心導管術後3個月，單用Ticagrelor可減少出血


做完心導管裝了支架後，為了避免支架再形成血栓，病患須配合使用抗血小板藥物。然而，使用抗血小板藥物的一大缺點，就是容易出血。
要如何在出血和血栓間尋求一個平衡點?

一篇由P2Y12抑制劑－Ticagrelor藥廠贊助的多醫學中心研究，發表在新英格蘭醫學雜誌。
研究者探討做完心導管手術（Percutaneous coronary intervention，PCI）後，使用不同藥物1年的預後。

研究剛開始納入9006位病患，這些病患有高風險的出血或血栓風險（臨床上或血管攝影影像上），而這些病患做完心導管後皆有裝塗藥支架（Drug-eluting stent，DES），在心導管術後使用3個月的Ticagrelor + Aspirin。

3個月結束時，共7119位病患接受隨機分派。病人被分為兩組 :
1.    合併組 : 繼續使用Ticagrelor + Aspirin。
2.    單用組 : 單用Ticagrelor。
這些病患平均年齡為65歲，37%有糖尿病，因急性冠心症接受心導管者占65%。
主要療效指標為 1年內Bleeding Academic Research Consortium（BARC）出血分類第2, 3, 5型的重大出血發生率，包括活動性出血需住院或輸血，腦出血以及致命性出血。

和使用2種抗血小板藥物相比，單用Ticagrelor可減少1年內出血的風險，且不會增加死亡率，心肌梗塞及中風的風險

兩組結果比較 :
1.    重大出血發生率 : 單用組 vs. 合併組 = 4.0% vs. 7.1%。
風險比=0.56，95%信賴區間為0.45-0.68，p<0.001。
2.    缺血性事件（包含死亡，心肌梗塞，中風）: 單用組 vs. 合併組 = 3.9% vs. 3.9%。
風險比=0.99，95%信賴區間為-0.97-0.84。無明顯差異。
3.    支架血栓產生率 : 單用組 vs. 合併組 = 0.4% vs. 0.6%。

做完心導管放完塗藥支架後，怎樣的藥物搭配才能降低出血又不造成血栓事件? 從這篇研究看來 : 做完心導管頭3個月先吃Ticagrelor +Aspirin，之後單用ticagrelor是一個值得採用的方法。
2018年發表在刺絡針Lancet的GLOBAL LEADERS試驗中，研究者也提早停用aspirin，但單用Ticagrelor並沒有比使用兩種抗血小板藥物Clopidogrel + Aspirin來得更好。這可能是病人選擇和研究設計（使用Ticagrelor + Aspirin 1個月後就停aspirin）的影響。
其他使用Clopidogrel的研究顯示單用Clopidogrel對減少出血有幫助，但這些研究在血栓指標上被低估。
因此，後續還需要有更多研究比較不同藥物，不同使用時間點及不同病人族群的比較。

最後，有出血風險的病人，心導管術後3個月停用Aspirin單留ticagrelor看來是個合理的選擇。

參考資料
Mehran R et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019 Sep 26; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908419)

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