維他命C無法改善重症病人預後


之前的研究顯示 : 注射維他命C也許可以降低敗血症及嚴重急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）引起的發炎反應及血管傷害。
2017年在胸腔Chest期刊上發表了一篇單一醫學中心的觀察性研究 : 結合維他命B1，維他命C及類固醇可改善敗血症病人的預後。
於是，有些臨床醫師開始把維他命C納入敗血症病人的雞尾酒療法中。

然而，2019年10月JAMA發表了一篇新研究（CITRIS-ALI trial） :
研究者在7間美國醫學中心的加護病房進行雙盲隨機分配的臨床研究，納入167位24小時內發生敗血症及嚴重急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）的病人。
這些病人平均年齡54.8歲，54%為男性。
收案時間為2014年9月至2017年11月。最後一次追蹤為2018年1月。

這些病人被隨機分為兩組。在收案後的96小時，每6小時接受靜脈注射 :
1.    維他命C組 : 維他命C 50mg/kg泡在5%糖水中，共84名病患。
2.    安慰劑組 : 只打5%糖水，共83名病患。
這個研究並沒有將維他命B1和類固醇納入研究配方。不過兩組中有2/3的病人有接受類固醇。

維他命C無法改善重症病人的器官衰竭分數

主要預期目標有三項 :
1.    器官衰竭分數 : 第96小時的modified Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）score – 總分0-20，愈高分代表器官功能愈差。
2.    發炎指標 : 第0, 48, 96, 168小時的C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。
3.    血管受傷指數 : 第0, 48, 96, 168小時的thrombomudulin濃度。

共103位病人於第60天完成研究。
結果發現 : 有沒有用維他命C，上述三項主要預期目標都沒有差別。
1.    器官衰竭分數下降 :
維他命C組 vs. 安慰劑組 = -3分（9.8 → 6.8）vs. -3.5分（10.3 → 6.8）。
95%信賴指數 : -1.23 ~ 1.03，P=0.86。
2.    第168小時的C反應蛋白（CRP）:
維他命C組 vs. 安慰劑組 = 54.1 vs. 46.1 μg/mL。
95%信賴指數 : -8.2 ~ 24.11，P=0.33。
3.    第168小時的thrombomudulin :
維他命C組 vs. 安慰劑組 = 14.5 vs. 13.8 ng/mL。
95%信賴指數 : -2.8 ~ 4.2，P=0.70。

研究者另外評估了46項預先指定的次級目標。
兩組大部分的次級目標皆無差別，但是維他命C組的住院中死亡率較低，加護病房及總住院時間較短。但這是沒有經過多重因素校正得到的結果。

這個研究顯示 : 有使用維他命C並不會帶來好處。
雖然住院中死亡率有較低，但還需要另外做研究來證實其因果關係。

目前有許多正在進行的研究探討維他命C，類固醇，維他命B1單獨或合併使用帶來的效果。
在還沒被證實真正有效之前，高劑量維他命C不應該常規使用於敗血症病人。

參考資料
Fowler AA III et al. Effect of vitamin C infusion on organ failure and biomarkers of inflammation and vascular injury in patients with sepsis and severe acute respiratory failure: The CITRIS-ALI randomized clinical trial. JAMA 2019 Oct 1; 322:1261. (https://doi.org/10.1001/jama.2019.11825)

留言

emil寫道…
劑量太低了，當然無效
2022年2月6日 中午12:38
張貼留言

這個網誌中的熱門文章

冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (MINOCA)

儘管血管攝影沒有嚴重阻塞，大部分MINOCA 的原因仍為缺血     6-15%的心肌梗塞 (Myocardial infractions，MIs)血管攝影沒有看到冠狀動脈阻塞  (可能所有主要血管的阻塞程度皆<50%)。   這種狀況我們稱為冠狀動脈無阻塞的心肌梗塞 (Myocardial infraction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA)，主要發生在女性。   那麼，是甚麼原因造成MINOCA呢?     研究者進行一個多國研究，找了170位MINOCA女性，安排他們做 :    1.  心臟核磁共振 (Magnetic resonance imaging，MRI)。   2.  冠狀動脈光學同調電腦斷層 (Optical coherence tomography，OCT) :  透過血管內導管使用紅外線獲取冠狀動脈的切面影像，比傳統的血管內超音波解析度更高。     145位有做OCT者  :  67位有可能或確定的病灶如 斑塊破裂或斑塊堆疊。   116位有做MRI者  : 62位有缺血性異常，24位有非缺血性表徵 (如 : 心肌炎， 章魚壺心肌症  Takotsubo  syndrome，非缺血性心肌病變 ) 。   整體而言，98位有找到MINOCA病因，其中74位為缺血性，24位為 非缺血性。   18位患者找不到特定引起MINOCA的原因。     此研究顯示多種影像檢查可幫助找出大部分MINOCA的致病原因 。   儘管其中三分之二為缺血性 ，但血管攝影都沒有冠狀動脈阻塞。   了解MINOCA的致病機轉對後續治療及給予次級預防藥物是很重要的。   因此，診斷流程應盡可能找出 原因。     參考資料   Reynolds HR et al. Coronary optical coherence tomography and cardiac magnetic resonance imaging to determine underlying causes of MINOCA in women.   Circulation  2020 Nov 14; [e-pub ]. ( https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008 )  
閱讀完整內容

肺炎新抗生素 - Lefamulin

現在已經很少發展新的抗生素，更何況是新的抗生素種類。 然而，最近有一個新的抗生素，於 2019 年 8 月美國食品藥物管理局准許上市。這個藥叫 Lefamulin （商品名 Xenleta ），適應症為細菌性肺炎。 Lefamulin 是一種新型抗生素。它屬於截短側耳素（ pleuromutilin ）類，與細菌核醣體的肽基轉移酶中心（ Peptidyl transferase center ， PTC ）結合，抑制細菌的蛋白合成，達到抑制細菌生長的效果。 第 3 期臨床試驗 LEAP1 顯示 : 靜脈注射 Lefamulin 的療效並不比靜脈注射 moxifloxacin 的療效差（ non-inferiority ）。 此外，因為其作用點在細菌的蛋白合成，細菌不容易對它產生抗藥性，也不會因為使用此藥產生對其他種類抗生素的抗藥性。 今天要看的這篇研究於 2019 年 9 月發表在 JAMA ，為另一篇 Lefumulin 的第 3 期臨床試驗 LEAP2 。 此研究共 19 國參與收案， 99 個收案據點，主要收案點位於東歐。 LEAP2 納入 738 名 18 歲以上可自主活動的社區性肺炎患者，平均年齡 57 歲。 40% 病人有抽菸，大多數病人都有合併症。 這些病人被分配至兩組 : 1.     Lefamulin 組 : 口服 Lefamulin 600 毫克 1 天 2 次，共 5 天療程。 2.     Moxifloxacin 組 : 口服 Moxifloxacin 400 毫克 1 天 1 次，共 7 天療程。 口服 Lefamulin 和 Moxifloxacin 效果一樣好，但腸胃副作用多 整體看來，兩組的療效相當。 兩組皆有 9 成的病人在用藥第 4 天及療程結束後都有臨床上的改善。 在已知致病細菌種類時，兩組的治療效果相當。其中包括少數感染到抗藥性肺炎鏈球菌或具 methicillin 抗藥性的金黃色葡萄球菌（ MRSA ）。 然而， Lefamulin 組病人有較多的腸胃副作用，大多為腹瀉及嘔吐。 腸胃副作用的比例 : Lefamulin 組 vs. Moxifloxacin 組 = 17.9% vs. 7.6% 。 由於菌血症
閱讀完整內容

下腔靜脈過濾器的臨床指引

下腔靜脈 (Inferior vena cava，IVC)過濾器 的使用上目前並無高證據力的研究支持。   因此，美國學界整理34個IVC過濾器研究，指出其適應症及臨床常見問題。     1.  當病人出現急性肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)或深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis，DVT)，卻又禁用抗凝血劑時， 就可考慮使用IVC過濾器。   2.  再發性靜脈栓塞(venous thromboembolism，VTE)的病患 建議使用抗凝血劑， 不建議使用IVC過濾器 。除非心肺功能衰退的速度大過IVC過濾器的風險。   3.  急性VTE患者能使用抗凝血劑者，不建議常規放置IVC過濾器。   4.  DVT或PE患者若有進行進階治療如血栓溶解術 和 血栓 切除 術 時 ， 可考慮使用IVC過濾器。   5.  創傷或手術患者過去無VTE病史者，不建議預防性使用IVC過濾器。     IVC過濾器有許多潛在的風險，包含移位，斷裂，穿破血管，增加DVT風險。   因此，要不要放IVC過濾器須審慎評估。   大部分的血液科專家皆同意 : IVC過濾器的最常見適應症為禁用抗凝血劑的族群發生急性VTE時。   其他情形的適應症就沒那麼強，且可能過度濫用IVC過濾器。   當病人PE風險降低時， 就應考慮移除IVC過濾器。     參考資料   Kaufman JA et al. Society of Interventional Radiology clinical practice guideline for inferior vena cava filters in the treatment of patients with venous thromboembolic  disease.   J Vasc Interv Radiol  2020 Oct; 31: 1529.  ( https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.014 )    
閱讀完整內容